The critically ill burned patient.
Initial management and during the first 48 hours

Demetrio Carriedo ^1,2, Rita Galeiras^3,4,5, José A. Lorente ^1,2,6,7

 

1 Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España
2Dep. Bioingeniería, Universidad Carlos III, Madrid, España
3 Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, España
4 Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC), España
5 Universidade de A Coruña, España
6 CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid, España
7 Universidad Europea, Madrid, España

Los autores declaran no haber recibido ninguna financiación o subvención en apoyo de la investigación presentada o para la preparación de este trabajo y no tiene declaraciones de posibles conflictos de intereses.

---

Resumen

• La disfunción de órganos se asocia de forma independiente (tras ajustar para superficie quemada, edad, inhalación) con la mortalidad del enfermo quemado crítico.
• El comienzo de una nueva disfunción de órganos o su empeoramiento (delta SOFA, potencialmente corregible) se relaciona con la mortalidad.
• Las estrategias para prevenir la disfunción de órganos incluyen:
  • Resucitación adecuada
  • Corrección de la inestabilidad hemodinámica (hipovolemia)
  • Evitar la administración innecesaria de fluidos
  • Escisión y cobertura precoz de la quemadura
  • Prevención y tratamiento precoz de la infección
  • Manejo adecuado de los sucesivos insultos
• La hipovolemia es la principal causa del shock por quemadura.
• La mayoría de los pacientes pueden ser resucitados adecuadamente sólo mediante la administración de cristaloides.
• La monitorización de la diuresis es suficiente en la mayor parte de los casos.
• Se debe prestar atención a la disminución del ritmo de infusión de fluidos cuando sea posible.
• La administración de coloides es eficaz para restaurar la estabilidad hemodinámica y disminuir el ritmo de administración de cristaloides.

Palabras clave:

Quemaduras, enfermo crítico, shock, disfunción cardiovascular, resucitación, hemodinámica, coloides, albúmina, tratamiento.

Abstract

• Organ dysfunction is independently associated with mortality in the critically ill burn patient.
• New onset or impairment of organ dysfunction (delta SOFA) is associated with mortality.
• Strategies to prevent organ dysfunction include
  • Adequate resuscitation
  • Correction of hemodynamic instability (hypovolemia)
  • Avoid unnecessary fluid administration
  • Early excision and coverage of the burn wound
  • Infection prevention and early treatment
  • Appropriate management of successive insults
• Hypovolemia is the main cause of the burn shock.
• Most patients are adequately resuscitated only by the administration of crystalloids.
• Only urine output monitoring is sufficient in most cases.
• Fluid administration rate should be diminished on a timely bases when urine output is adequate.
• Colloid administration is affective to reduce fluid administration rate and restore hemodynamic stability during the resuscitation phase.

Keywords:

Burn injury, critically ill patient, shock, cardiovascular dysfunction, resuscitation, hemodynamics, colloids, albumin, treatment.

---

Introducción

Los especialistas en el enfermo quemado crítico conocen las dificultades que su manejo plantea en las diferentes fases -la fase de resucitación, la fase de post-resucitación y la fase de inflamación y sepsis-. En cada una de las fases se ha de prestar particular atención a ciertos aspectos fisiopatológicos -que determinan necesidades específicas de monitorización-,  y diagnósticos -que exigen un alto índice de sospecha clínica para identificar de forma precoz ciertas complicaciones-.

La presente revisión sobre el manejo inicial del enfermo quemado crítico tiene una doble motivación. Primero, poner énfasis en los aspectos que, a juicio de los autores, no son en general reconocidos como importantes en el manejo del enfermo quemado crítico tras su ingreso en la unidad de Cuidados Intensivos especializada en quemados (Unidad de Grandes Quemados, UGQ); segundo, señalar aspectos en el manejo del paciente que en ocasiones son descuidados con el consiguiente riesgo de complicaciones evitables.

Medidas generales iniciales

El enfermo quemado crítico ha de ser manejado inicialmente de forma similar a cualquier enfermo crítico. En particular, la monitorización básica inicial, el manejo de la vía aérea, la resucitación con fluidos y la primera cura de la quemadura son los aspectos en los que inicialmente se centra el tratamiento cuando el paciente ingresa en UGQ.

La monitorización básica inicial consiste en la monitorización del ECG, inserción de una vía venosa central -si es posible sobre zona no quemada-, de una vía arterial, y de un catéter de Foley.

El manejo de la vía aérea consiste en la reevaluación de la necesidad de intubación orotraqueal. Si el paciente se encuentra intubado en el momento del ingreso es muy importante la comprobación de la correcta posición del tubo endotraqueal (TET). Es común la movilización inadvertida del TET, lo cual ocasiona un gran compromiso respiratorio. Sobre todo en pacientes que ingresan con hipoxemia, la primera maniobra del médico es la comprobación del correcto posicionamiento del TET.

La resucitación con fluidos está dirigida a restaurar la volemia y la perfusión de los tejidos, y es guiada por la estabilidad cardiovascular del enfermo (vide infra).

La primera cura de la quemadura permite el establecimiento del plan quirúrgico para los días siguientes al ingreso. Es importante garantizar los aspectos previamente indicados (i.e., monitorización adecuada, estabilidad respiratoria y hemodinámica) antes de proceder a la cura.

Medidas específicas: descontaminación digestiva selectiva

Las infecciones iniciales en el paciente quemado crítico son endógenas primarias (i.e., neumonía causada por microorganismos presentes en la orofaringe en el momento del ingreso) así como, más avanzada la estancia del enfermo en la UGQ, endógenas secundarias, causadas por microorganismos adquiridos en el tracto digestivo durante la estancia en la UGQ ⁽¹⁾.

Nosotros demostramos en un ensayo clínico una disminución de la mortalidad asociada a la administración de descontaminación digestiva selectiva (DDS) mediante un régimen de cefotaxima intravenosa durante 3 días tras el ingreso acompañado de un tratamiento tópico antibiótico no absorbible (pasta orofaríngea y líquido administrado por la sonda nasogástrica), dirigido al control del crecimiento de bacterias gramnegativas y de hongos, cuya composición (por ejemplo, neomicina, polimixina y anfotericina) ha variado en el tiempo ⁽²⁾.  En un metaanálisis subsiguiente demostramos que en los estudios en que se utiliza únicamente el régimen de antibióticos tópicos no absorbible no se aprecia una disminución de la mortalidad, mientras que el efecto beneficioso sobre la mortalidad se observa sólo en los estudios en que se administra tanto el régimen de antibióticos tópicos no absorbible como el tratamiento intravenoso ⁽³⁾  (Tabla 1).

Tabla 1. Estudios sobre descontaminación
digestiva selectiva en pacientes quemados críticos ⁽³⁾

El efecto beneficioso de la DDS también ha sido demostrado por nuestro análisis de la relación entre la disfunción de órganos medida por el SOFA y el tratamiento con DDS en el ensayo clínico que previamente habíamos llevado a cabo. El tratamiento con DDS se asoció con menor disfunción respiratoria y hematológica ⁽⁴⁾ (Tabla 2, Fig. 1).

Tabla 2. Relación entre la disfunción de órganos
y la mortalidad en pacientes quemados críticos ⁽⁴⁾

Figura 1. Efecto de la descontaminación
digestiva selectiva (SDD) sobre la disfunción de órganos ⁽⁴⁾

Estos hallazgos tienen una triple relevancia: primero, documentan un efecto beneficioso del tratamiento con DDS sobre la disfunción de órganos; segundo, permiten plantear hipótesis mecanísticas sobre el modo de acción de la DDS y su efecto sobre la mortalidad previamente demostrado; tercero, documentan el papel de la flora intestinal en el desarrollo de la disfunción de órganos, particularmente la disfunción respiratoria y hematológica.
Predicción de la mortalidad
La mortalidad del paciente quemado crítico se relaciona de forma íntima con la edad, el sexo, la extensión de la superficie quemada total y profunda, y la presencia de daño de la vía aérea por inhalación de humo. Nosotros analizamos en nuestra serie de pacientes quemados críticos el impacto de cada una de estas variables en la mortalidad ⁽⁵⁾.
Este esfuerzo a nivel local es importante para predecir los desenlaces desfavorables, establecer de forma precisa el pronóstico de los pacientes, monitorizar la evolución de la mortalidad a lo largo del tiempo, y comparar los desenlaces con otros centros. Por otro lado, el análisis permite establecer una regla que estratifica el riesgo de los pacientes de acuerdo con una puntuación basada en la odds ratio (OR) de la asociación de cada variable con la mortalidad. Esta regla es de gran utilidad para estratificar el riesgo de los pacientes (Tabla 3).

Tabla 3. Variables relacionadas con la mortalidad. Se puede asignar una puntuación a cada variable
de acuerdo a la fuerza de su asociación con la mortalidad (odds ratio),
para después crear una regla que estratifica a los pacientes según su mortalidad predicha ⁽⁵⁾

Prevención de la disfunción de órganos

Numerosos estudios han analizado la asociación entre variables relacionadas con la magnitud del trauma y la situación previa del enfermo (i.e., edad, comorbilidad, sexo, extensión de la superficie quemada, diagnóstico de daño de la vía aérea por inhalación de humo) y la mortalidad. Sin embargo, ha recibido menos atención la descripción de la función de los órganos tras el trauma y su impacto en el desarrollo de desenlaces desfavorables.

Nuestro grupo ha descrito la asociación entre la disfunción de órganos y la mortalidad en pacientes quemados críticos. Por ejemplo, en una serie de enfermos que analizamos en el pasado, existe una relación entre la disfunción cardiovascular y la mortalidad (Fig 2).

Figura 2. Relación entre el SOFA cardiovascular y la mortalidad. Sólo una pequeña proporción de pacientes (39)
presentan necesidad de fármacos presores (según el criterio para asignar un SOFA de 4).
La necesidad de fármacos presores se asocia a una elevada mortalidad.

La mortalidad aumenta en relación a una mayor disfunción de órganos para todos los períodos de tiempo analizados (Fig. 3).

Figura 3. Relación entre la disfunción de órganos y la mortalidad. No sólo la medición de la disfunción de órganos
en los días 1 y 4, sino también el cambio en la magnitud de la disfunción de órganos
entre los días 0 (momento del ingreso) y 4 se asocian con la mortalidad. El cambio en la disfunción de órganos
es modificable por el tratamiento durante los primeros días ⁽⁶⁾

La relación entre la disfunción de órganos y la mortalidad medida mediante la escala SOFA se asocia de forma independiente con la mortalidad ⁽⁶⁾ (Tabla 4).

Tabla 4. Relación entre la disfunción de órganos y la mortalidad. La disfunción de órganos,
medida mediante la escala SOFA, se asocia de forma independiente con la mortalidad ⁽⁶⁾

Es interesante señalar que no sólo la disfunción de órganos valorada en momentos concretos en el tiempo, sino que el cambio en la disfunción de órganos también se relaciona con la mortalidad (Fig. 3).  Este cambio sucede tras el ingreso en UGQ, de forma que se trata de una variable modificable. Se puede plantear la hipótesis de que intervenciones relacionadas con estrategias específicas que atenúen el empeoramiento en la función de órganos pueden asociarse con una menor mortalidad. Esta hipótesis se encuentra reforzada por al análisis multivariante que indica una asociación independiente entre el cambio (delta) de la disfunción de órganos y la mortalidad (Tabla 5) ⁽⁶⁾.

Tabla 5. Relación entre el cambio en la disfunción de órganos y la mortalidad (análisis multivariante).
El cambio en la disfunción de órganos desde el momento del ingreso en UGQ hasta el día 4 se asocia de forma independiente con la mortalidad ⁽⁶⁾

Por otro lado, resultó muy interesante que el análisis del cambio (i.e., delta) en la función de órganos en diferentes períodos de tiempo permitió identificar las diferentes fases previamente descritas de la evolución clínica del paciente quemado crítico: fase de resucitación, fase de post-resucitación, y fase de inflamación-sepsis (Fig. 4).

Figura 4. Cambio en la disfunción de órganos en diferentes períodos de tiempo y su relación con la mortalidad.
Se aprecian diferentes períodos tras la quemadura: fase de resucitación (empeoramiento de la disfunción de órganos) (días 0-4);
fase de estabilidad (días 4-7); fase de inflamación-sepsis (empeoramiento de la disfunción de órganos en los enfermos que posteriormente fallecen (días > 7).

En efecto, durante los primeros días se aprecia un empeoramiento en la función de órganos en todos los pacientes, empeoramiento más marcado en los pacientes que subsiguientemente fallecen que en los supervivientes (días 0-4). Esta es una fase de inestabilidad que se corresponde con la fase de resucitación. A continuación, una fase en la cual la función de órganos no cambia significativamente (días 4-7). Esta fase corresponde a la fase de post-resucitación (“la calma antes de la tormenta”). Es interesante señalar que durante esta fase la ausencia de cambio (delta cero) en la función de órganos caracteriza a los pacientes que fallecen, mientras que los que sobreviven experimentan de hecho una discreta mejoría en la función de órganos. Es decir, la estabilidad en la función de órganos anuncia un peor pronóstico. Finalmente, la fase en que se aprecia un empeoramiento en la función de órganos se corresponde con la fase de inflamación-sepsis (día > 7). Este empeoramiento se aprecia sólo en los pacientes que fallecen, mientras que los supervivientes continúan experimentando una discreta mejoría en la función de órganos.

Disfunción renal en el paciente quemado crítico

La importancia de la atención a cambios en la función de órganos que generalmente pasan desapercibidos y no evocan ninguna actitud preventiva o terapéutica queda documentada por el análisis de la relación de la disfunción de órganos, su patrón temporal y su relación con la mortalidad. Esta noción queda también ilustrada por nuestro reciente estudio sobre la incidencia, patrón temporal y relación con desenlaces desfavorables del daño renal agudo (DRA) en pacientes quemados críticos ⁽⁷⁾.  La incidencia de DRA diagnosticado de acuerdo con los criterios KDIGO fue del 51%. En un análisis multivariante, el diagnóstico de DRA se asoció significativamente con la mortalidad en la UCI, la mortalidad en el hospital, el desarrollo de infección y la necesidad de técnica de reemplazo renal (Fig. 5).

Figura 5. Disfunción renal (AKI) y su relación con desenlaces desfavorables (mortalidad en la UCI
y en el hospital, infección, técnica de reemplazo renal (KRT) y ventilación mecánica ⁽⁷⁾.
Panel A: odds ratio (OR) e intervalo de confianza (IC) del 95% en análisis univariante (gris) y multivariante (negro).
Panel B: OR y IC 95% (análisis multivariante) para el diagnóstico de AKI por diferentes criterios
(azul, criterio de laboratorio; naranja, criterio de diuresis; verde, ambos criterios, laboratorio y diuresis; rojo, técnica de reemplazo renal).

Resulta de gran relevancia clínica nuestro hallazgo de que el DRA leve (estadío I de KDIGO) también se asociaba con desenlaces desfavorables, incluyendo la mortalidad en la UGQ (odds ratio ajustada [aOR] 1,869 (intervalo de confianza [IC] 95% 1,183-2,954)] y la mortalidad en el hospital aOR 1,552 (IC 95% 1,050-2,296). También analizamos la importancia del diagnóstico de DRA basado en los diferentes criterios (laboratorio, i.e., concentración sérica de creatinina, y diuresis). En efecto, la diuresis es una variable que depende de diferentes factores ajenos a la función renal, particularmente durante la fase de resucitación, y es modificable mediante el tratamiento, de forma que la asociación del diagnóstico de DRA basado sólo en el criterio de diuresis posiblemente no se relacione con desenlaces desfavorables de forma tan fuerte como el criterio de laboratorio. En efecto, el diagnóstico de DRA basado sólo en el criterio de diuresis no se asociaba con una mayor mortalidad. Si se ignora el diagnóstico de DRA basado sólo en el criterio de diuresis se pierde el 10% de los casos de DRA diagnosticados en nuestra serie ⁽⁷⁾ (Fig. 5).

Resucitación y disfunción cardiovascular en el paciente quemado crítico

Manejo de la resucitación durante la fase de shock

Las fórmulas para el cálculo de las necesidades de fluidos resultan útiles para una estimación inicial del ritmo de infusión y para hacer un juicio sobre si el enfermo se encuentra requiriendo mucho más o mucho menos de lo predicho, situaciones que exigen actuaciones específicas. Las fórmulas no son útiles para determinar el ritmo de infusión de fluidos una vez el paciente ingresa en la UGQ, sino que los fluidos han de ser titulados de acuerdo con la situación hemodinámica del paciente. No es correcto pautar fluidos “según la fórmula de Parkland” o según cualquier otra fórmula, sino que los fluidos han de ser pautados según objetivos hemodinámicos específicos, lo cual con frecuencia no coincide con los resultados de la fórmula que se utilice. La diuresis es en la práctica el parámetro aislado que se utiliza para la resucitación ⁽⁸⁾.

Se debe prestar especial atención tanto al aumento como a la disminución del ritmo de infusión de fluidos de acuerdo con la diuresis. La persistencia de un estado de infra-resucitación, manifestado en general inicialmente por la persistencia de la oliguria, se asocia a hipovolemia progresiva, riesgo de precisar la administración de fármacos presores, hipoxia tisular, profundización de la quemadura, y mayor riesgo de disfunción multiorgánica, con las implicaciones sobre el retraso de la intervención quirúrgica (motivado por la inestabilidad del paciente) y un peor pronóstico en la UGQ ⁽⁹⁾.

Consideramos que es un error aumentar el ritmo de infusión de fluidos sólo basados en la persistencia de la hemoconcentración o de la hiperlactatemia. Estos hallazgos proporcionan desde luego información sobre la situación cardiovascular del paciente, pero per se no deben inducir a la decisión de aumentar el ritmo de infusión de fluidos si el paciente se encuentra estable en otros aspectos (presión arterial y diuresis).

Consideraciones fisiopatológicas

La fase de shock se caracteriza por pérdida del volumen plasmático tanto en tejido quemado como en tejido no quemado. Todas las fuerzas que definen el equilibrio de Starling se encuentran alteradas en el sentido de favorecer la pérdida de fluidos desde el espacio intravascular hacia el espacio intersticial.

El shock se define en términos generales como una situación fisiopatológica en la cual el aporte de oxígeno a las células es insuficiente para el mantenimiento del metabolismo aerobio. Los criterios diagnósticos de shock en general son la presencia de hipotensión acompañada de hiperlactatemia. Sin embargo, no es frecuente que el paciente quemado crítico presente hipotensión durante la fase inicial de la resucitación. No obstante, la primera fase de la evolución del paciente quemado crítico es denominada “fase de shock” pues, en efecto, se caracteriza por un aporte insuficiente de oxígeno a los tejidos -aun en ausencia de hipotensión- en el contexto de la pérdida de volumen plasmático al espacio intersticial y de la marcada hipovolemia.

Nuestro grupo ha definido los cambios hemodinámicos durante la fase de resucitación ⁽¹⁰⁾. Estos cambios consisten en una marcada disminución del gasto cardíaco (GC), disminución de las presiones de llenado ventricular y elevación de la resistencia vascular sistémica y pulmonar. Estos cambios evolucionan en 72 h hacia una situación marcadamente hiperdinámica, con elevación del GC y disminución de la resistencia vascular sistémica. Este perfil hemodinámico es más marcados en los pacientes que subsiguientemente fallecen que en los pacientes que sobreviven (Fig. 6).

Figura 6. Cambios hemodinámicos invasivos en paciente
quemados críticos durante los primeras 48 h de ingreso ⁽¹⁰⁾

Los cambios hemodinámicos descritos no parecen que apoyen el sentido fisiopatológico de la administración de fármacos presores durante la fase de resucitación, período durante el cual la situación cardiovascular se caracteriza por una gran vasoconstricción, que se vería agravada por la administración de agentes vasoconstrictores, con el consiguiente posible empeoramiento del compromiso de la perfusión y oxigenación tisulares.

En un estudio observacional no se encontró un significativo aumento del agua extravascular pulmonar (EVLWI) durante la fase de resucitación (EVLWI<10ml/kg) ⁽¹¹⁾. En un estudio más reciente el EVLWI aumentó hasta valores en torno a 10 ml/kg ⁽¹²⁾. Künstcher y cols. no encontraron una diferencia en el EVLWI entre supervivientes y fallecidos, ni entre enfermos con y sin daño de la vía aérea por inhalación de humo ⁽¹³⁾. Similares resultados se han encontrado en estudios más recientes ⁽¹⁴⁾.

Se ha planteado la hipótesis de que la resucitación planteando como objetivos variables relacionadas con la precarga (e.g., el volumen sanguíneo intratorácico [ITBVI], medido mediante un equipo de termodilución transpulmonar) resulte en mejores desenlaces. Holm y cols. aleatorizaron pacientes a dos protocolos de resucitación, uno guiado únicamente por la diuresis y otro guiado por los objetivos hemodinámicos (ITBVI> 800 ml/m² y GC >3.5 l/min). Todos los desenlaces fueron similares en ambos grupos, excepto que el grupo de intervención recibió una mayor cantidad de fluidos. El EVLWIno aumentó más en el grupo de resucitación más agresiva en comparación con el grupo de resucitación de acuerdo con la diuresis ⁽¹⁵⁾.

De los estudios sobre monitorización hemodinámica durante la fase de resucitación puede concluirse en primer lugar que el uso de variables hemodinámicas relacionadas con la precarga o el GC como objetivos terapéuticos no se asocia con efectos beneficiosos demostrables. Segundo, que no se produce edema pulmonar de forma significativa durante la fase de resucitación.

La resucitación con fluidos, como cualquier otra intervención médica, puede asociarse con efectos adversos. Recientemente se ha puesto de manifiesto la relación entre la administración de un elevado ritmo de infusión de fluidos con el desarrollo de hipertensión abdominal ^{(16 – 19)}. Por tanto, la monitorización de la presión intraabdominal y la consideración de otras estrategias de resucitación (i.e., administración de albúmina) están indicadas en pacientes en los que la resucitación es dificultosa.

Cristaloides versus coloides durante la fase de resucitación

La mayor parte de los pacientes pueden ser resucitados exitosamente mediante la administración de cristaloides. Si no se alcanzan los objetivos de la resucitación a pesar de la administración de cristaloides a un ritmo de infusión elevado (por ejemplo, el doble de lo predicho por la fórmula de Parkland), o aparecen efectos adversos de la resucitación (i.e., hipertensión abdominal), se debe considerar la administración de coloides.

Aun en ausencia de ensayos clínicos que demuestren efectos beneficiosos asociados a la administración de coloides, numerosos estudios documentan efectos fisiológicos beneficiosos en ausencia de efectos adversos. Por ejemplo, O´Mara et al aleatorizaron a 31 pacientes quemados críticos a recibir durante la fase de resucitación Ringer lactato (RL) a 4 ml/kg/h titulado de acuerdo con la diuresis o a recibir RL 2000 ml/24 h y plasma fresco congelado (PFC) a 75 ml/kg, titulado de acuerdo con la diuresis ⁽²⁰⁾. El grupo de intervención presentó menor requerimiento de fluidos, menor elevación de la presión intraabdominal, y menor elevación de la presión de la vía aérea (Tabla 6).

Tabla 6. Resucitación cono cristaloides versus coloides ⁽²⁰⁾

Lawrence et al. randomizaron a 52 pacientes a recibir resucitación según la fórmula de Parkland, o a recibir albúmina 5% (un tercio de los fluidos totales de resucitación) si el paciente precisaba una cantidad de infusión de fluidos significativamente mayor de la predicha (medida por la ratio ingresos/diuresis) o presentaba complicaciones relacionadas con la resucitación. La administración de albúmina se siguió de forma rápida de una normalización de la ratio ingresos/diuresis y permitió una disminución del ritmo de infusión de fluidos ⁽²¹⁾ (Fig. 7).

Figura 7. Administración de albúmina 5% en pacientes con difícil resucitación ⁽²¹⁾

Dos metaanálisis sobre los efectos de la albúmina en la fase de resucitación de paciente quemado crítico difieren en los resultados. En uno de ellos (metaanálisis de efectos fijos) se estudiaron 8 ensayos clínicos, encontrándose una tendencia a un efecto beneficioso sobre la supervivencia (OR 0,63, IC 95% 0,25-1.63), así como efectos beneficiosos significativos sobre el desarrollo de síndrome compartimental, y -sin llegar a la significación estadística- sobre las complicaciones respiratorias y renales ⁽²²⁾ (Fig. 8).

Figura 8. Metaanálisis de ensayos clínicos sobre el uso de la albúmina ⁽²²⁾

Otro metaanálisis utilizó una metodología diferente (metaanálisis de efectos aleatorios) e incluyó sólo ensayos clínicos aleatorizados. No se encontró un efecto beneficioso asociado al uso de la albúmina (OR 1,60, IC 95%  0,63 4,08, a favor del grupo control) ⁽²³⁾.

Recomendaciones

De acuerdo con la evidencia revisada arriba, la American Burn Association (ABA) recomienda titular la resucitación con fluidos para mantener una diuresis de 0.5-1.0 ml/ kg/hr en adultos y de 1.0-1.5 ml/kg/hr en niños. Se debe anticipar un aumento de los requerimientos de fluidos en pacientes con quemaduras profundas, daño de la vía aérea por inhalación o retraso en la resucitación.

El uso de la albúmina, de acuerdo con las recomendaciones de la ABA, se plantea especialmente tras las primeras 12-24 h tras el trauma,  como una opción que puede disminuir la necesidad global de fluidos.

---

Referencias

1. Cerda E, Abella A, de la Cal MA, Lorente JA, García-Hierro P, van Saene HKF et al. Enteral vancomycin controls methycillin-resistant Staphylococcus Aureus endemicity in an intensive care burn unit. Ann Surgery 2007; 245: 397-407.

2. de la Cal MA, Cerda E, García-Hierro P, van Saene HK, Gomez-Santos D, Negro E, Lorente JA. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Ann Surg. 2005;241:424-30.

3. Rubio-Regidor M, Martín-Pellicer A, Silvestri L, van Saene HKF, Lorente JA, de la Cal MA. Digestive decontamination in burn patients: A systematic review of randomized clinical trials and observational studies. Burns. 2018Feb;44(1):16-23. doi: 10.1016/j.burns.2017.04.001. Epub 2017 Aug 7. Review.PubMed PMID: 28797573.

4. López-Rodríguez L, de la Cal MA, García-Hierro P, Herrero R, Martins J, vanSaene HK, Lorente JA. Selective Digestive Decontamination Attenuates Organ Dysfunction in Critically Ill Burn Patients. Shock. 2016 Nov;46(5):492-497.PubMed PMID: 27755474.

5. Galeiras R, Lorente JA, Pértega S, Vallejo A, Tomicic V, de la Cal MA et al. A model for predicting mortality among critically ill burn victims. Burns. 2009 Mar;35(2):201-9. doi: 10.1016/j.burns.2008.07.019.Epub 2008 Nov 18. PMID: 19019556.

6. Lorente JA, Vallejo A, Galeiras R, et al. Organ dysfunction as estimated by the SOFA score is related to outcome in critically ill Burned patients. Shock 2009;31:125-131.

7. Martins J, Nin N, Muriel A, Peñuelas Ó, Vasco D, Vaquero P, Schultz MJ, Lorente JA. Early acute kidney injury is associated with in-hospital adverse outcomes in critically ill burn patients: an observational study. Nephrol Dial Transplant. 2023 Aug 31;38(9):2002-2008. doi: 10.1093/ndt/gfac339. PMID: 36564032.

8. ISBI Practice Guidelines Committee, Steering Subcommittee, Advisory Subcommittee. ISBI practice guidelines for Burn Care. Burns [Internet]. 2016;42(5):953–1021. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0305417916301449.

9. Carlotto R, Choi J, Cooper A. A prospective study on the implications of a base deficit during fluid resuscitation. J Burn Care Rehab 2003;24:75-84.

10. Lorente JA, Ezpeleta A, Estebun A, Gordo F, de la Cal MA, Díaz C et al. Systemic hemodynamics, gastric intramucosal PCO2 changes, and outcome in critically ill burn patients. Crit Care Med 2000;28:1728-35.

11. Holm C, Tegeler J, Mayr M, Pfeiffer U, Henckel von Doonersmarck G, Muhlbauer W. Effects of crystalloid resuscitation and inhalation injury on extravascular lung water: clinical implications. Chest 2002;121:1956-62.

12. Gong C, Zhang F, Li L, He F, Liu GC, Zhu SH et al. The Variation of Hemodynamic Parameters Through PiCCO in the Early Stage After Severe Burns. J Burn Care Res. 2017 Nov/Dec;38(6):e966-e972. doi: 10.1097/BCR.0000000000000533. PMID: 28394880.

13. Küntscher MV, Blome-Eberwein S, Pelzer M, Erdmann D, Germann G. Trans cardiopulmonary vs pulmonary arterial thermo dilution methods for hemodynamic monitoring of burned patients. J Burn Care Rehabil. 2002 Jan-Feb;23(1):21-6. doi: 10.1097/00004630-200201000-00005. PMID: 11803308.

14. Aboelatta et al. JBCR 2013, Gong C et al. The Variation of Hemodynamic Parameters Through PiCCO in the Early Stage After Severe Burns. J Burn Care Res. PMID: 28394880).

15. Holm C, Mayr M, Tegeler J, Hörbrand F, Henckel von Donnersmarck G, MühlbauerW, Pfeiffer UJ. A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation. Burns. 2004 Dec;30(8):798-807. doi:10.1016/j.burns.2004.06.016. PMID: 15555792.

16. Ivy ME, Atweh NA, Palmer J. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients. J Trauma 2000;49:387—91.

17. Fodor L, Fodor A, Ramon Y, Shoshani O, Rissin Y, Ullmann Y. Controversies in fluid resuscitation for burn management: literature review and our experience. Injury. 2006 May;37(5):374-9. doi: 10.1016/j.injury.2005.06.037. Epub 2005 Aug 22. PMID: 16118012.

18. Latenser BA, Kowal-Vern A, Kimball D, Chakrin A, Dujovny N. A pilot study comparing percutaneous decompression with decompressive laparotomy for acute abdominal compartment syndrome in thermal injury. J Burn Care Rehabil. 2002 May-Jun;23(3):190-5. doi: 10.1097/00004630-200205000-00008. PMID: 12032369.

19. Oda J, Yamashita K, Inoue T, Harunari N, Ode Y, Mega K et al. Resuscitation fluid volume and abdominal compartment syndrome in patients with major burns.Burns. 2006 Mar;32(2):151-4. doi: 10.1016/j.burns.2005.08.011. Epub 2006 Jan 31. PMID: 16451820.

20. O’Mara MS, Slater H, Goldfarb IW, Caushaj PF. A prospective, randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma. 2005 May;58(5):1011-8. doi: 10.1097/01.ta.0000162732.39083.15. PMID: 15920417.

21. Lawrence A, Faraklas I, Watkins H, Allen A, Cochran A, Morris S, Saffle J. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates “fluid creep”. J Burn Care Res. 2010 Jan-Feb;31(1):40-7. doi: 10.1097/BCR.0b013e3181cb8c72. PMID: 20061836.

22. Navickis RJ, Greenhalgh DG, Wilkes MM. Albumin in Burn Shock Resuscitation: A Meta-Analysis of Controlled Clinical Studies. J Burn Care Res. 2016 May-Jun;37(3):e268-78. doi: 10.1097/BCR.0000000000000201. PMID: 25426807; PMCID: PMC4851230.

23. Eljaiek R, Heylbroeck C, Dubois MJ. Albumin administration for fluid resuscitation in burn patients: A systematic review and meta-analysis. Burns. 2017 Feb;43(1):17-24. doi: 10.1016/j.burns.2016.08.001. Epub 2016 Sep 6. PMID: 27613476.