Clinical Experience Report: Intraoperative rehabilitation interventions in children and adolescents diagnosed with severe burns at Eloísa Díaz Insunza Hospital, South East Metropolitan Health Service, Chile.
Autoras:
Nicolle Quezada Donoso, Terapeuta Ocupacional. María Paz Orellana Pozo, Kinesióloga. Equipo de Rehabilitación Hospitalización Pediátrica – Hospital Dra. Eloísa Díaz Insunza.
Autor principal:
Nombre: Nicolle Quezada Donoso. Terapeuta Ocupacional.
Email: nicolle.quezada@usach.cl
Teléfono: +56975604521
Trabajo presentado en el XII Congreso Chileno e Internacional de Quemaduras organizado por la Sociedad Chilena de Quemaduras, realizado en Santiago de Chile los días 2, 3 y 4 de Octubre de 2024. Presentado en formato e-poster, el 3/10/2024.
Declaraciones:
Conflictos de interés: Las autoras son profesionales funcionarias del Hospital Eloísa Díaz Insunza en el momento del envío del artículo.
Financiamiento: Este trabajo no recibió aporte de fondos de ninguna institución, pública, privada u ONG.
Herramientas de IA: se utilizó Elicit en el inicio de la revisión de literatura, y se utilizó Stilus como herramienta de corrección de escritura.
Resumen
Las quemaduras graves en niños, niñas y adolescentes son un problema de salud grave que provoca complicaciones físicas, psicológicas y sociales a largo plazo. En Chile, las quemaduras constituyen la tercera causa de hospitalización y mortalidad por trauma en la población infantil. Objetivo: este artículo detalla la experiencia de un equipo interdisciplinario en la implementación de intervenciones intraoperatorias de rehabilitación en pacientes pediátricos con quemaduras graves en el Hospital Dra. Eloísa Díaz Insunza, perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Método: las principales intervenciones incluyen la evaluación de necesidades ortésicas, el moldeo y ajuste de órtesis, y la movilización precoz, todas realizadas en el contexto quirúrgico. Estas acciones están orientadas a minimizar el dolor, mejorar la recuperación funcional, reducir las secuelas físicas y prevenir complicaciones postoperatorias. El enfoque interdisciplinario implica la colaboración hacia un objetivo común entre cirujanos plásticos, kinesiólogas, terapeutas ocupacionales, arsenaleras, técnicos y anestesiólogos, lo que garantiza un abordaje integral y coordinado del paciente pediátrico quemado. Resultados: La experiencia sugiere que las intervenciones intraoperatorias tempranas favorecen significativamente los resultados quirúrgicos, la movilidad, disminuyen la incidencia de contracturas y permiten una recuperación más efectiva. Conclusiones: Este enfoque de atención integral destaca la importancia de la intervención temprana e interdisciplinaria para optimizar los resultados en la recuperación de niños y jóvenes gravemente quemados.
Palabras clave: Quemaduras, Rehabilitación, Pediatría, Dispositivos Ortopédicos, Cuidado Interdisciplinario.
Abstract
Severe burns in children and adolescents represent a serious health issue, leading to long-term physical, psychological, and social complications. In Chile, burns are the third leading cause of hospitalization and trauma-related mortality among the pediatric population. Objective: This article describes the experience of an interdisciplinary team in implementing intraoperative rehabilitation interventions for pediatric patients with severe burns at Hospital Dra. Eloísa Díaz Insunza, part of the Metropolitan South East Health Service. Method: The main interventions include assessing orthotic needs, molding and adjusting orthoses, and early mobilization—all carried out in the surgical setting. These actions aim to minimize pain, improve functional recovery, reduce physical sequelae, and prevent postoperative complications. The interdisciplinary approach involves collaboration among plastic surgeons, physical therapists, occupational therapists, surgical nurses, technicians, and anesthesiologists, ensuring a comprehensive and coordinated approach to pediatric burn care. Results: The experience suggests that early intraoperative interventions significantly promote surgical outcomes and mobility, reduce the incidence of contractures, and allow for a more effective recovery. Conclusions: This comprehensive care approach highlights the importance of early and interdisciplinary intervention to optimize recovery outcomes in severely burned children and adolescents.
Keywords: Burns, Rehabilitation, Pediatrics, Orthopedic Devices, Interdisciplinary Care.
- Introducción
Las quemaduras graves constituyen una situación de salud compleja. En Chile, se estiman 100.000 casos al año de quemaduras en la infancia, siendo el 60% en menores de 2 años, de los cuales el 10% requiere hospitalización. El 70,9 % de los casos es causado por quemaduras con agua (1, 2). El tratamiento temprano de las quemaduras graves es fundamental para mejorar el pronóstico, por lo que su tratamiento debe incluir cuidados intensivos, soporte nutricional, rehabilitación física y psicológica desde el inicio, para abordar todas las dimensiones del trauma (3, 4).
La rehabilitación temprana en esta área abarca la mantención de la movilidad articular e intervenciones para favorecer la epitelización de las heridas (5). Un factor central de las intervenciones en quemaduras es el manejo del dolor, dado los efectos negativos que estas experiencias tienen en el estado cognitivo y emocional de los niños hospitalizados (6, 7). Este tipo de intervenciones implican la colaboración en el equipo de salud, donde cada uno aporta conocimientos específicos que permiten una atención completa y personalizada (8). La implementación de estas intervenciones es fundamental para minimizar las secuelas físicas y prevenir complicaciones (9).
Este artículo presenta la experiencia de un equipo de rehabilitación temprana en la atención de pacientes pediátricos quemados, en el Hospital Dra. Eloísa Díaz Insunza, con foco en las intervenciones realizadas en el quirófano. Este hospital es un centro de alta complejidad perteneciente a la red de salud pública de la región Metropolitana de Santiago, Chile, que funciona como Centro de Referencia para Quemados Críticos y de Sobrevida Excepcional para toda la Zona Sur Oriente de Santiago, la Región de Aysén y Punta Arenas, y segundo prestador para cualquier otra zona del país.
- Relato de la experiencia
En base a las guías clínicas existentes en nuestro país (2), a la revisión exploratoria de literatura y a la supervisión por pares, se desarrolló un modelo de abordaje de pacientes con quemaduras en hospitalización pediátrica, que incluye intervenciones de rehabilitación en instancias intraoperatorias.
Criterios de Ingreso a unidades de hospitalización
- Unidad de Paciente Crítico Pediátrico:
- < 18 años con índice de gravedad > 70
- Quemadura con patología grave o politraumatismo asociado.
- Quemadura de vía aérea o eléctrica.
- Unidad de Cuidados Medios Pediátricos
- < 18 años con menos de 10% superficie corporal quemada activa.
- Déficit de cobertura (desforramientos, lesiones con VAC)
Intervenciones de Rehabilitación Intrahospitalaria
El equipo de rehabilitación realiza distintas prestaciones para cada etapa del proceso de hospitalización (10, 11, 12):
Intervenciones en pabellón quirúrgico:
- Evaluación de necesidades ortésicas.
- Moldeo de órtesis.
- Movilización precoz.
Intervenciones en UPCP y UCMP:
- Manejo de edema (posicionamiento, vendajes).
- Monitoreo, moldeo y ajuste de órtesis.
- Inicio compresión (prendas compresivas y órtesis).
- Prevención de complicaciones cognitivas y motoras asociadas a la hospitalización.
- Prevención de secuelas funcionales en la vida cotidiana.
- Diversificación de la rutina hospitalaria (juego y educación).
- Educación a cuidadores respecto a cuidados al alta.
Objetivos de las intervenciones de rehabilitación intraoperatorias
1. Favorecer resultados quirúrgicos en pacientes que requieren injertos o uso de matriz dérmica.
2. Prevenir secuelas funcionales y estéticas.
3. Facilitar el cuidado post quirúrgico de vendajes y coberturas transitorias.
4. Permitir la continuidad del juego y actividades básicas durante la hospitalización.
Tipos de intervenciones intraoperatorias
Evaluación de necesidades ortésicas
Las órtesis son dispositivos de uso externo al cuerpo, utilizados para sostener, restringir, movilizar o inmovilizar estructuras (13). En el caso del uso de órtesis en pacientes quemados, tienen por objetivos proteger estructuras en reparación, restringir el movimiento e influir en la remodelación de tejidos (14). La determinación de la órtesis pertinente en cada caso se realiza mediante una evaluación en dos etapas:
Primero, a través de la observación de la niña/o en la habitación, para identificar su etapa de desarrollo, patrón de conducta, rangos de movimiento activo, relación con el cuidador, posibilidades de la niña/o y del cuidador de seguir indicaciones, posibilidades de la niña/o de tolerar períodos de inmovilidad prolongada, intereses en el juego y estrategias de autorregulación. En esta instancia también se explica al cuidador, o en el caso de niños mayores y jóvenes a ellos mismos, sobre lo que se evaluará en pabellón y las posibles líneas de acción a tomar.
En un segundo momento, en pabellón con el paciente anestesiado sin vendajes, se realiza la observación de las zonas que serán injertadas o en las que se instalará una matriz dérmica. En conjunto con el equipo de cirugía, se decide cuál será el posicionamiento óptimo dependiendo de la extensión del injerto, profundidad de la quemadura, dirección de rotación en el caso de colgajos, compromiso de zonas especiales y funcionalidad comprometida.
En base a la información recopilada, el equipo decide el diseño de la órtesis a implementar, considerando los siguientes criterios (13, 14):
- Propósito de la órtesis (proteger, prevenir contracción de injertos, inmovilizar, comprimir).
- Alteración biomecánica o funcional provocada por la quemadura o trauma.
- Curso del cuadro clínico y pronóstico.
- Tiempos del proceso de reparación tisular.
- Posibles complicaciones a considerar.
- Material disponible.
Una vez definido el diseño más apropiado, se decide el tipo de termoplástico a utilizar, que depende del objetivo de la órtesis. Los termoplásticos de baja temperatura (TPBT) son polímeros termo moldeables que se activan a 60°C y que tienen un tiempo de activación y moldeo de aproximadamente 0,5 a 3 minutos. Este material logra un excelente ajuste al segmento corporal por su elasticidad y maleabilidad, y permite el remoldeo debido a su memoria elástica (14). En el caso de órtesis cuyo propósito es proteger y posicionar zonas injertadas, utilizamos termoplástico perforado de 3,2 mm, debido a que ofrece la resistencia suficiente al movimiento para mantener la posición óptima, y permite la ventilación evitando la maceración. En el caso de las órtesis cuyo propósito es comprimir y posicionar zonas ya epitelizadas por completo, utilizamos termoplásticos no perforados de 2,4 o 3,2 mm, dependiendo del segmento corporal en el que se deba instalar (2,4 mm para cara y cuello, 3,2 mm para extremidades).
Una vez seleccionado el material, para las órtesis de mano, cara y cuello se hace un molde en papel, que se traspasa al termoplástico posteriormente. Para las órtesis de otros segmentos medimos con huincha el área sobre la que se instalará la órtesis y cortamos directamente el termoplástico en frío, para luego recortar pequeños segmentos sobrantes una vez moldeada la órtesis.
Moldeo de órtesis
El moldeo se realiza cuando el equipo de cirugía ha finalizado su intervención y se han instalado los vendajes apropiados para proteger las zonas dadoras e injertadas, y apto para permitir la instalación y propósito de la órtesis a confeccionar. En este punto, se colabora con el equipo de cirugía en la decisión del tipo de vendaje a utilizar, considerando la función que tendrá la órtesis en cada caso.
Para moldear sobre vendajes utilizamos una interfaz de plástico (polietileno), de modo de evitar que se adhiera el TPBT al vendaje, y que se moje con la humedad del material activado. Cuando se moldea sobre la piel en zonas totalmente epitelizadas, aplicamos vaselina sólida para evitar generar desprendimientos de piel por el calor y humedad del material.
Durante el proceso de moldeo, generalmente se mantiene el posicionamiento en supino del paciente en la camilla, siendo la kinesióloga quien levanta y posiciona el segmento sobre el que se debe trabajar mientras la T.O. moldea la órtesis. Cuando es necesario posicionar al paciente en sedente, prono o decúbito lateral, se realiza con la colaboración de todo el equipo de pabellón.
Una vez realizado el moldeo, se revisan las terminaciones y bordes, para asegurar que no existan puntos de presión o bordes afilados. La forma de sujeción de la órtesis depende del objetivo que tenga. En las que tienen por objetivo proteger y posicionar zonas injertadas, se requiere el uso continuo diurno y nocturno, por lo que se instalan con tela no tejida adhesiva, y quedan fijas hasta la siguiente intervención en pabellón. Aquellas cuyo objetivo es comprimir y posicionar zonas ya epitelizadas, se instalan con sujeciones blandas, y se explica a los cuidadores y equipo de enfermería las indicaciones de uso específicas para cada caso.
La técnica de moldeo de órtesis, en general, y en el caso de pabellón con mayor relevancia, implica buen manejo del tiempo, por lo que se debe tener certeza del propósito, estar alerta a diversas variables a considerar, aplicando destrezas que permitan conseguir el objetivo en un solo moldeo (14), considerando que es la última intervención que se realiza en el pabellón y posterior a esta se retira la anestesia y se extuba al paciente.
Movilización precoz
La movilización precoz es crucial en el manejo de pacientes quemados debido a los múltiples beneficios que representa (11, 12). Esta intervención se realiza de manera intraoperatoria en dos situaciones específicas. Primero en casos en que se esté forzando la inmovilidad prolongada de una articulación y/o segmento corporal en particular, como parte del tratamiento quirúrgico, por lo que se libera y moviliza de manera controlada; y en segundo lugar, en casos en que se esté manejando el edema.
Uno de los principales objetivos de la movilización en la etapa aguda es mantener la movilidad articular, lo que durante el periodo de hospitalización es relevante para conservar las características del cartílago articular. Se ha demostrado que la inmovilización produce cambios mecánicos, bioquímicos y morfológicos en el cartílago articular, los cuales no siempre se recuperan completamente con la movilización posterior (15). Esto toma relevancia en pacientes pediátricos, que se encuentran en una etapa en que una restricción en una función específica puede traer consecuencias negativas en su desarrollo integral (12).
El edema es una complicación frecuente en quemaduras graves, en quemaduras parciales del 10%, el pico de edema ocurre alrededor de las tres horas, mientras que en quemaduras del 40%, el pico no se alcanza hasta las doce horas (16). La movilización precoz favorece la resolución del edema al mejorar la circulación sanguínea y linfática. En casos de quemaduras extensas, aunque el edema total puede ser menor debido a la depleción del volumen intravascular, la movilización ayuda a gestionar el edema residual y mejora el estado general del paciente. Esto resulta relevante no solo en el ámbito intraoperatorio, sino que también en etapas subagudas del manejo (17, 18).
Consideraciones de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud
Para la realización de las intervenciones descritas se deben tener en cuenta los requerimientos de limpieza de materiales. Para el moldeo de órtesis en pabellón se requiere una mesa de acero inoxidable en donde se instala la olla de agua caliente en que se activará el material, y los materiales a utilizar (tijeras, goniómetro, lápiz, pistola de calor, huincha). Todos estos implementos son desinfectados de forma previa y posterior a cada intervención. La limpieza se realiza en área sucia fuera del pabellón, mediante lavado por arrastre con solución jabonosa y desinfección con alcohol isopropílico, durante esta etapa se realiza el primer lavado de manos clínico y se ingresa al pabellón.
Para el moldeo de órtesis, el equipo nuevamente realiza lavado de manos clínico, utiliza pechera plástica, cofia y mascarilla. Las manos deberán estar libres de anillos y esmalte en las uñas. Durante el proceso de moldeo, no se utilizan guantes dada la adherencia de estos al TPBT que puede entorpecer el resultado.
Para la realización de movilizaciones pasivas, el equipo realiza lavado de manos quirúrgico, utilizan guantes y pechera estéril.
- Discusión
En base a la experiencia clínica y a la luz de la literatura revisada, identificamos tres ámbitos centrales a discutir respecto al tipo de práctica clínica que proponemos. En primer lugar, consideramos que la adaptación de las prácticas a las necesidades específicas de los pacientes pediátricos es fundamental en una atención de salud de calidad. Es nuestro deber implementar prácticas no adultocentristas que atiendan a las particularidades de cada niña, niño y joven. Esto implica proponer estrategias de tratamiento que minimicen el dolor y las experiencias adversas, y utilizar herramientas de comunicación adecuadas. Las prácticas centradas en el desarrollo en los cuidados en pediatría no sólo mejoran la experiencia del paciente, sino que también influyen positivamente en los resultados clínicos.
En segundo lugar, destacamos la relevancia de la colaboración entre distintos profesionales, orientada a optimizar la calidad del cuidado y minimizar las secuelas. En este sentido, creemos que el equipo de rehabilitación configurado desde una lógica de interdisciplinariedad, que incluye kinesiólogos y terapeutas ocupacionales, juega un papel clave que asegura la continuidad de los cuidados durante todo el proceso de hospitalización.
En tercer lugar, consideramos que iniciar la rehabilitación desde las primeras fases del tratamiento quirúrgico podría contribuir a asegurar el prendimiento de injertos en los tiempos esperados, conservando la longitud necesaria cuando se realizan en zonas articulares. Por esto creemos que es necesario identificar indicadores para evaluar la efectividad de estas intervenciones, como la incidencia de complicaciones asociadas, la duración promedio de la estancia hospitalaria, la evolución de la movilidad y el estado cognitivo de los pacientes a lo largo del tratamiento.
Por último, subrayamos la necesidad de estudios adaptados a las realidades específicas de los entornos latinoamericanos para desarrollar prácticas contextualizadas.