Treatment Algorithm for Patients Burned with Covid-19 Infection

Dr. Marco Antonio Garnica Escamilla*
Dra. Sarahí Anilú Jacinto Flores **
Mtra. María del Carmen Tinajero Santana ***
* Médico Anestesiólogo e Intensivista. Jefe de la Unidad de Agudos y Choque del Centro Nacional de Investigación y Atención al Quemado. INR LGII
** Médica Urgencióloga. Médico Adscrito. Instituto Mexicano del Seguro Social
*** Maestra en Administración de Hospitales y Salud Pública, Licenciada en Terapia Física del Instituto Nacional de Rehabilitación. México

 Dr. Marco Antonio Garnica Escamilla. Calzada México-Xochimilco 289. Col. Arenal de Guadalupe Tepepan Tlalpan. Cd Mx 59-99-10-00 Ext. 14601
Email: teranestmarco@yahoo.com.mx

Resumen
Las quemaduras son una patología clínica que condiciona una elevada morbilidad y mortalidad por lo que los centros de quemados deben establecer protocolos para evitar en lo posible la infección intrahospitalaria de estos pacientes, del mismo modo se deben  implementar estrategias de manejo multidisciplinario en caso de que se presente un paciente quemado con infección por covid.

Las directrices clínicas de tratamiento en estos pacientes cambian constantemente, sin embargo el diagnóstico rápido y una estrategia ventilatoria adecuada es lo que determina en gran parte el pronóstico de estos pacientes, el objetivo de este trabajo es dar a conocer a través de algoritmos clínicos, cuales son las principales estrategias de manejo en este tipo de pacientes.

Palabras clave: Quemados, infección por SARS-Cov-2, tratamiento.

Summary
Burns are a clinical pathology that conditions high morbidity and mortality, so burn centers must establish protocols to avoid in-hospital infection of these patients as much as possible, in the same way multidisciplinary management strategies should be implemented in case of a burned patient with covid infection present.

The clinical guidelines for treatment in these patients are constantly changing; however, rapid diagnosis and an adequate ventilatory strategy are what largely determine the prognosis of these patients. The objective of this work is to make known through clinical algorithms, which are the main management strategies in this type of patients.

Key words: Burned, SARS-Cov-2 infection, treatment.

Algoritmo del Tratamiento para Pacientes Quemados con Infección con Covid-19
La enfermedad COVID-2019 es producida por el coronavirus SARS-CoV-2. Los coronavirus son virus ARN de cadena positiva que pertenecen al orden Nidovirales. Cuentan con una superficie lipídica característica, los viriones tienen una apariencia de corona bajo el microscopio electrónico, razón por la cual llevan el nombre “corona”. Se clasifican además en cuatro géneros (CoV): Alfa, Beta, Delta y Gammacoronavirus ⁽¹⁾.

El género Betacoronavirus se separa adicionalmente en cinco subgéneros (Embecovirus, Hibecovirus, Merbecovirus, Nobecovirus y Sarbecovirus). Las infecciones en humanos por coronavirus comunes raramente causan enfermedad grave, como síndrome respiratorio agudo severo a excepción de MERS-CoV, SARS-CoV y el nuevo SARSCoV-2. En diciembre de 2019, autoridades de salud de la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, informaron sobre la presencia de un conglomerado de 27 casos de Síndrome Respiratorio Agudo de etiología desconocida, estableciendo un vínculo con un mercado de mariscos y animales. Lo anterior llevó a que científicos chinos aislaran una nueva cepa de coronavirus, el cual sugiere un curso de enfermedad diferente que el observado en casos de SARS-CoV y MERS-CoV.

La información proporcionada hasta el momento refiere que el SARS-CoV-2 desencadena como principales signos clínicos: fiebre (> 90% de los casos), malestar general, tos seca (80%), dolor torácico (20%) y dificultad respiratoria (15%). Las radiografías de tórax han revelado radio opacidades bilaterales y las biometrías hemáticas han mostrado comúnmente leucopenia y linfopenia. Así mismo se presentan tasas de letalidad que van de 2 a 3% muy diferente a las del síndrome respiratorio agudo severo MERS-CoV y SARS-CoV, los cuales han demostrado una alta tasa de letalidad en brotes (9.6% y 34.4% respectivamente). Además, en el caso de SARS-CoV-2 se ha reportado un 15-20% de casos graves que requirieron atención hospitalaria especializada. Hasta la fecha, se han reportado casos en las cinco regiones de la OMS (América, Europa, Asia Sudoriental, Mediterráneo Oriental y Pacífico Occidental) ⁽²⁾.

La inclusión de protocolos para establecer desde el ingreso la dinámica de atención en unidades de quemados, debe hacerse debido a que cualquier paciente ambulatorio o nuevo ingreso durante la pandemia puede ser un posible portador del virus COVID-19, lo que podría provocar una epidemia en pisos de hospitalización debido a la transmisión de persona a persona, de la misma manera el personal de salud deberá  establecer estrategias que garanticen la seguridad del paciente durante su internamiento ⁽³⁾.

Por lo tanto, se recomiendan diversas estrategias para el tratamiento del paciente quemado durante la pandemia con la finalidad de disminuir la posibilidad de transmisión de SARS COVID-19.

1.- Establecer planes de tratamiento iniciando en área de urgencias

Al ingreso de los pacientes quemados, ya sea de nuevo ingreso o ambulatorio, es necesario resguardarlos en cubículos aislados en áreas de urgencias,  en donde se debe realizar el tratamiento médico inicial y dentro de la rutina de estudios deberá establecerse de manera inicial interrogatorio dirigido a descartar antecedentes o manifestaciones clínicas de Covid-Sars acompañada también de la determinación de PCR-SARS-Covid, llevada a cabo esta acción, se deberá mantener al paciente en resguardo en urgencias, hasta que una vez reportado el resultado decidir su ingreso a piso de hospitalización en área donde se encuentren pacientes negativos o al aérea de pacientes positivos ⁽⁴⁾.

2.- Atención a familiares durante pandemia

Normalmente la presencia de familiares en sala de espera y el ingreso a la habitación de  pacientes quemados es una práctica habitual, sin embargo durante la pandemia se deben  tomar en cuenta ciertas estrategias que garanticen la seguridad de los pacientes, por lo que las visitas a pacientes deberán limitarse o restringirse, debiendo implementar, en el primer caso, medidas epidemiológicas que disminuyan el riesgo de transmisión y en el segundo caso, estrategias de información telefónica a familiares, videoconferencias entre paciente y familiar y sólo en situaciones especiales la permanencia del familiar con el paciente ⁽⁵⁾.

3.- Tratamiento de nutrición de pacientes

Los pacientes deben recibir una dieta hipercalórica y proteínica, alta en vitaminas y deben ser alentados a beber cantidades adecuadas de agua cada día, deberán incluirse estrategias como uso de material desechable y cobertura del alimento con la finalidad de disminuir transmisión por este medio ⁽⁶⁾.

4.- Tratamiento psicológico

Los pacientes aislados desarrollan miedo, ansiedad, que inicialmente se caracteriza por alteraciones en el estado sueño – vigilia.

La depresión es otro trastorno común debido a la falta de visitas de familiares, además de la patología per se.

Por lo quela evaluación psicológica es necesaria para implementar medidas de apoyo emocional y disminuir los problemas mentales ⁽⁶⁾.

5.- Tratamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos

Las manifestaciónes clínicas de COVID 19 pueden ser variadas, desde casos asintomáticos o leves hasta situaciones tan graves como la insuficiencia respiratoria aguda mediada con datos consistentes de neumonía ⁽⁷⁾.

Los estudios clínicos reportan que SARS COV-2 está asociado con una enfermedad grave que requiere cuidados intensivos en aproximadamente el 5% de las infecciones documentadas. La atención de cuidados intensivos será un componente integral de la respuesta global a esta infección emergente.

La mediana de duración entre el inicio de los síntomas y el ingreso en la UCI ha sido reportada de 9 a 10 días, lo que sugiere un deterioro gradual en la mayoría de los casos. La condición para requerir cuidados intensivos ha sido el soporte respiratorio, en dos tercios de los pacientes se han encontrado criterios para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SIRA).

Los factores de riesgo de enfermedad grave siguen siendo inciertos, aunque la edad avanzada y la comorbilidad han surgido como posibles factores importantes.

La relevancia de conocer los criterios de gravedad de neumonía radica en el inicio inmediato del tratamiento con la finalidad de mejorar la sobrevida ⁽⁸⁾.

La determinación del ingreso hospitalario de pacientes quemados a la unidad de terapia intensiva, dependerá de la extensión de la quemadura asociada a complicaciones sistémicas y síntomas pulmonares generados por covid, para el cual se deben apegar a los criterios habituales, científicos y éticos, bajo el rigor de “idoneidad clínica” ⁽⁹⁾ tomando en cuenta parámetros como:

1.- Extensión de la quemadura

2.- Gravedad de la enfermedad

3.- La presencia de comorbilidades (severidad, clase funcional)

4.- Potencial de recuperabilidad

5.- Deseo del paciente (o la familia)

6.- Equidad distributiva

7.- El uso de las escalas de qSOFA y  de severidad NEWS modificado ^(10-13).

Los pacientes con enfermedades graves pueden desarrollar disnea e hipoxemia dentro de la primera semana después del inicio de la enfermedad, lo que puede progresar rápidamente a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o falla del órgano terminal. Los criterios de gravedad relacionados con la enfermedad COVID-19 se analizan desde el punto de vista clínico y los hallazgos de laboratorio de pacientes con covid ⁽¹⁴⁾.

• Criterios Clínicos y demograficos:

La edad avanzada es un criterio de gravedad (>60 años)

Comorbilidades (hipertensión arterial la más común, seguida de diabetes mellitus y enfermedad coronaria) ⁽¹⁵⁾.

• Hallazgos de laboratorio

Niveles elevados de: ALT, DHL, troponina I ultrasensible, CPK, Dímero D, Ferritina sérica, IL-6, prolongación del tiempo de protrombina, aumento de creatinina y procalcitonina; así como linfopenia.

Existen escalas de evaluación pronóstica como son: SCAP (severe community-acquired pneumonia) que tiene una sensibilidad del 92% y especificidad del 73% con área bajo la curva (AUC) de 0.83. Escala CURB-65 que tiene una sensibilidad de 68%, especificidad del 86% con AUC 0.78. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) con sensibilidad del 95%, especificidad del 68% con AUC de 0.81; de estas escalas abordaremos la CURB-65 que es más practica ^(16-17).

Los pacientes quemados con coronavirus que puedan evolucionar a falla pulmonar y que requieran ventilación mecánica deberán  apegarse a protocolos convencionales de ventilación mecánica con estrategias de protecciòn pulmonar determinadas por el ARSD Net y tropicaliadas al tratamiento del paciente con Neumonia o SIRA secundario a SARS- COV-2 ^(18-19).

6.- Tratamiento quirúrgico del paciente quemado

Las cirugías electivas para pacientes quemados deberán en lo posible reprogramarse hasta que disminuya la posibilidad de contagios, en caso de no poder suspenderlas deberían  descartarse, previo a la cirugía, infección por Covid con una combinación de síntomas clínicos y exámenes de laboratorio y gabinete.

A los pacientes a los que se les tenga que realizar cirugía de urgencia se recomienda tomar prueba de PCR-Covid antes de su ingreso a sala de quirófano, en caso de que esta no sea posible o el reporte no sea entregado a tiempo,  el personal médico deberá utilizar equipo de protección personal y manejar el área quirúrgica como si se tratara de un paciente con prueba positiva, con la finalidad de disminuir la infección de un paciente no diagnosticado, en caso de confirmarse positivo se recomienda solicitar valoración por servicio de infectología ⁽²⁰⁾.

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