Armpit Burn
A challengein acute management and dilema in the treatment of sequelae
Dra. Rose Anne Lima Oliveira
Universidad del Salvador – USAL – Ciudad Autónoma de Buenos Aires
1er año – Julio 2023
Especialización en Cirugía Plástica y Reparadora.
Patología y Tratamiento de las Quemaduras
Dr. Alberto Bolgiani – Jefe de servicio
medlimarose@gmail.com
Resumen
La quemadura en la región axilar presenta desafíos específicos en el manejo inicial y un dilema en la prevención y tratamiento de las secuelas. Al tratarse de una zona delicada y que involucra la articulación, gleno – humeral, la prevención de la contractura cicatrizal tiene impacto directo en la funcionabilidad del miembro superior afectado. El paciente con quemadura axilar requiere un abordaje multidisciplinario en un centro especializado y con experiencia para brindar un tratamiento individualizado y adecuado. Indispensable contar con equipo quirúrgico, anestesiólogo, unidad de terapia intensiva, especialista en tratamiento del dolor, enfermeros capacitados con este tipo de pacientes, equipo de kinesiología, nutrición y salud mental.
Palabras clave: Quemadura, quemadura axilar, secuela quemadura axilar, contractura cicatrizal.
Abstract
Burn in the axillary región presents specific challenges in initial management and a dilema in the prevention and treatment of sequelae. Being a delicate area that involves the gleno-humeral joint, the prevention of scar contracture has a direct impact on the functionality of the affected upper limb. The patient with axillary burn requires a multidisciplinary approach in a specialized and experienced center to provide individualized and adequate treatment. It is essential to have a surgical team, anesthesiologist, intensive care unit, pain management specialist, nurses trained with this type of patients, kinesiology, ntrution and mental health team.
Keywords: Burn, axillary burn, axillary burn sequelae, scar contracture.
Introducción
Las quemaduras son lesiones traumáticas que resultan de la exposición a una fuente de calor, sustancias químicas, electricidad o radiación. Estas lesiones pueden afectar a diferentes partes del cuerpo, y una de las áreas más problemática es la de la región axilar y representa un desafío particular debido a su ubicación y características anatómicas.
Esto implica una evaluación exhaustiva de la gravedad de la quemadura, la aplicación de medidas terapéuticas adecuadas, como tratamiento quirúrgico, vendajes especializados, tratamiento del dolor, prevención de secuelas invalidantes y un correcto acompañamiento durante la rehabilitación motora.
La atención y el tratamiento adecuados de las quemaduras axilares son fundamentales y requieren un abordaje multidisciplinario con un equipo capacitado para la atención del paciente quemado. Este tipo de lesiones no sólo son importantes desde la perspectiva médica de la atención del paciente sino también desde el punto de vista social y psicológico, debido a que pueden dejar secuelas funcionales, estéticas e invalidantes que tendrán un impacto significativo en lo emocional y en la calidad de vida de los afectados.
Material y métodos
Revisión bibliográfica.
Objetivos
Realizar una revisión bibliográfica sobre las quemaduras en la región axilar.
Examinar las complicaciones comunes asociadas con estas quemaduras.
Discutir las estrategias de prevención y educación para reducir sus secuelas.
Quemaduras axilares
Las quemaduras en la zona axilar presentan desafíos específicos debido a la ubicación anatómica y la sensibilidad de esta área.
Pueden ser causadas por diferentes factores, como el contacto directo con una fuente de calor, líquidos calientes, productos químicos o incluso la exposición prolongada al sol sin protección adecuada, están asociadas a su vez a quemaduras en el tronco y miembro superior en su mayoría.
Pueden variar en gravedad, según el porcentaje corporal total así como también en la profundidad de la lesión ya que las quemaduras intermedias, profundas y en las de espesor total, la reepitelización del tejido juega un rol importante en la toma de decisiones, y las posibles secuelas.
Clasificación de quemaduras
Utilizaremos la clasificación de Benaim para categorizar a las quemaduras en relación a profundidad y la clasificación de la gravedad según extensión y profundidad para mejor evaluación y toma de decisiones en cuanto a tratamiento y prevención de secuelas.
Clasificación de Benaim
- Quemadura “A” o superficial: Ocasiona dolor y eritema y cura espontáneamente en 7 días.
- Eritematosa: Afecta epidermis, ocasiona enrojecimiento producido por la dilatación del plexo arteriovenoso superficial.
- Flictenular: Afecta dermis superficial y presenta flictena.
- Quemadura “AB” o intermedia: Compromete la dermis profunda, según la cantidad de células epiteliales que hayan quedado vivas en los anexos puede evolucionar a:
- “ABA”: Curan en forma espontánea dejando una cicatriz.
- “ABB”: Profundizan y requieren injerto.
- Quemadura “B” o profunda: Compromete todas las capas de la piel y requieren de injerto.
- Quemadura “C” eléctricas u otras: Destruyen los tejidos subcutáneos y requieren colgajos para su tratamiento.
En cuanto a la gravedad de las quemaduras, juegan un rol importante el porcentaje de superficie corporal total y la profundidad para establecer el riesgo de vida del paciente y en cuanto a las secuelas, la profundidad y localización de la misma. Es de suma importancia conocer la gravedad de las quemaduras en la zona axilar debido a que son incapacitantes.
En las quemaduras intermedias, profundas y en las de espesor total, la reepitelización de la herida sucede por medio de la formación de tejido cicatrizal.
Los pliegues articulares, sobretodo, son zonas que necesitan mantener la elasticidad del tejido para poder expresar los movimientos requeridos por la articulación que se puede ver afectada, por más que no haya afectación directa de tejidos más profundos como ser, tendones, huesos o la misma articulación por la acción directa de la quemadura (1), pero sí lo está la función, pudiendo llegar la limitación de esta a niveles de alta limitación.
Los factores que hacen que la cicatriz retráctil en la axila sean un problema de difícil resolución en la práctica aún en centros especializados, son:
- Posición de relajación del brazo en aducción sobre el tronco.
- Tratamiento kinesiológico poco eficiente o falta de adhesión al tratamiento por parte del paciente.
- Falta de ejercitación de la articulación posterior al tratamiento.
- Dolor de reposo que se acentúa con la movilización.
Manejo inicial
Una vez establecido el diagnóstico presuntivo, se define el tratamiento inicial a seguir, siempre tratando de prevenir las secuelas asegurando un mayor rango de movimiento, tener en cuenta que al tratarse de una articulación compleja, juega un papel importante el abordaje multidisciplinario del paciente, desde el abordaje en quirófano por los equipos de cirugía y anestesiología, cuanto al paciente en unidad de terapia intensiva, donde aparte de todo el manejo es necesario contar con un buen plan de control del dolor y por parte de nutrición, que el paciente tenga un correcto plan de alimentación para no llegar a la desnutrición.
Uno de los pilares en la rehabilitación de estos pacientes es que el equipo de kinesiología tome medidas para mantener la movilidad y flexibilidad adecuadas en la región axilar y prevenir la rigidez y la restricción del movimiento. Con técnicas específicas como:
- Movilización y estiramiento: ejercicios de rango de movimiento, estiramientos suaves y técnicas de movilización articular específicas.
- Fortalecimiento muscular: ejercicios de fortalecimiento que se enfoquen en los músculos relevantes, como los músculos del hombro y los músculos de la escápula.
- Educación postural: Esto puede ayudar a prevenir la tensión y la carga excesiva en los músculos y articulaciones de la región axilar.
- Educación y autocuidado: pautas para el manejo de la carga y las actividades diarias. Esto puede incluir consejos sobre pausas frecuentes, cambios de posición y el uso adecuado de dispositivos de asistencia ergonómicos.
El tratamiento es único y los enfoques de prevención de contracturas axilares pueden variar según las necesidades individuales de cada paciente. Un kinesiólogo capacitado podrá evaluar la situación específica y diseñar un plan de prevención y tratamiento adecuado.
Contractura axilar
Gracias al abordaje multidisciplinario y avances en la primera atención del paciente hubo un aumento de la sobrevida de pacientes quemados en las últimas tres décadas, y el aumento de la sobrevida llevó a un incremento significativo de pacientes con secuelas de quemaduras, principalmente las contracturas cicatrízales en axilas y codos. La literatura describe en pacientes con quemadura axilar una incidencia de contractura axilar que varía de 17% a 38% (2,3) resultando en morbilidad y secuelas funcionales significativas y con gran impacto emocional y social.
- L. Larson observó que de todas las contracturas relacionadas con quemaduras, la de la axila es la más frecuente (4). La articulación gleno-humeral es la más móvil del cuerpo y de ella depende la función del miembro superior todo, por ende esta es el punto de partida en el posicionamiento estratégico de la mano para que esta pueda cumplir con su rol (4).
Clasificación contractura axilar
Kurtzman y Stern agruparon a las contracturas axilares en tres categorías según la gravedad de la secuela, y el resultado del tratamiento se determinó al año de seguimiento en base a la abducción máxima conseguida en la articulación, considerando un resultado excelente a una abducción completa, bueno a una abducción de más de 90º pero menos que completa y pobre con menos de 90º (5).
Clasificación de Kurtzman y Stern de contracturas axilares
Tratamiento quirúrgico contractura axilar
El tratamiento quirúrgico consiste en la liberación o escisión del tejido cicatrizal y las alternativas quirúrgicas clásicas para la retracción de cicatrices por quemaduras axilares incluyen injertos de piel, colgajos y Z-plastías, todos con resultados excelentes en diferentes partes del cuerpo, pero con resultados diferentes en la axila.
El injerto de piel es el método principal del arsenal terapéutico disponible para el tratamiento quirúrgico de las secuelas axilares por quemaduras. Como se ha visto previamente, las incisiones y las escisiones de bridas y retracciones crean grandes pérdidas de sustancia que suelen cubrirse con injertos de piel total. El injerto es un procedimiento sencillo y eficaz que proporciona buenos resultados estéticos tanto en lo referente a la textura como al color. Se distinguen tres tipos de injertos interesantes en cirugía reparadora de las secuelas por quemaduras: los injertos de piel total, los injertos de piel parcial y los injertos compuestos (6).
En los pacientes que presentan secuela de tipo I se pueden implementar los colgajos locales (zetaplastías, zetaplastías enfrentadas y colgajos de avance, entre otros), en donde el número de zetaplastías necesarias dependerá del tamaño y del grado de retracción así como también de la amplitud del movimiento que se desee obtener (7).
En aquellos que presenten una secuela de tipo II se efectuarán colgajos regionales fasciocutáneos, al igual que en los pacientes con secuela de la tercera categoría, siendo necesario, en uno de estos últimos casos, la complementación con injertos de piel parcial en zona muda del tórax por la gran brecha cruenta que produjo la liberación de la retracción.
Conclusión
El paciente que sufre una quemadura en la región axilar es un candidato a presentar secuelas estéticas y funcionales que van a variar acorde a la profundidad de la quemadura, área afectada y su extensión. Por tratarse de una zona con altas probabilidades de presentar secuelas incapacitantes es necesario desde el punto de partida contar con un equipo multidisciplinario con experiencia en estos tipos de pacientes. Equipo quirúrgico y anestesiólogo, buena terapia intensiva donde se priorice el manejo del dolor y posean enfermeros capacitados con este tipo de pacientes, que en muchos casos necesitaran contar con una férula o yeso para mantener el brazo a 90º, no olvidar la importancia del buen estado nutricional del paciente, así como también de la parte de psicología y kinesiología. Aún en los días actuales no hay un protocolo estandarizado, debido a que el manejo necesita ser individualizado en base a sus múltiples presentaciones y el grado de recuperación que presenta un abanico importante de variaciones, en cuanto al proceso de profundización de la propia quemadura y al proceso de cicatrización por parte del paciente. Una vez que se forma la contractura hay que evaluar el grado, y las opciones para recuperación y obtención de resultados funcionales y estéticos así como también de mejorar la autoestima del paciente. Las contracturas axilares son patologías difíciles de tratar, y requieren un tratamiento individualizado. La edad del paciente y la rigidez articular juegan un papel importante en el resultado funcional de la cirugía. Algunos de los factores a considerar al elegir la mejor opción para la liberación de la contractura incluyen el tipo de contractura, el estado de la piel circundante y la experiencia del cirujano. Es de suma importancia el trabajo en conjunto con el equipo de kinesiología, antes, durante y después de la cirugía.