Tratamiento quirúrgico de las secuelas por quemadura en axila

En memoria del Dr. Carlos Sereday

Durante la Pandemia hemos perdido a varios profesionales de la salud, Carlos Sereday ha sido uno de ellos, excelente profesional, buen amigo y por sobre todo Gran Persona, que dedicó su vida a la atención del paciente quemado, destacándose  como cirujano hábil y meticuloso, buen docente, muy claro en sus conceptos, que ha transmitido a muchos discípulos, nos dejó a temprana edad, pero lo recordaremos siempre. A modo de homenaje y recordatorio, reproducimos este artículo que publicó hace unos años junto con varios de sus discípulos.

Gracias por tu amistad Carlos.

Dr. Alberto Bolgiani

Surgical treatment of armpit burn sequelae

 Dr. Roberto H. López  (1);  Dr. Carlos E. Sereday (2); Dra. Natalia M. Solimano (3); Dra. Bárbara A. Fantini (4); Dr. Santiago L. Laborde (5)

(
1)   Residente de Cirugía Plástica del Hosp. de Quemados C.A.B.
(2)   Jefe de Unidad internación del Servicio de Cirugía Plástica del Hosp. de Quemados C.A.B.A
(3)  Jefe de Residentes de Cirugía Plástica del Hosp. de Quemados C.A.B.A
(4)   Residente de Cirugía Plástica del Hosp. de Quemados C.A.B.A
(5),  Cirujano Plástico de Guardia del Hosp. de Quemados C.A.B.A. Cirujano Plástico Asistente del  Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hosp. Nac. de Pediatría J. P. Garrahan


Resumen
Las secuelas por quemadura en axila son un problema incapacitante y el tratamiento de esta afección cobra importancia en nuestra práctica con el objeto de restituir la capacidad funcional de esta articulación. Con este fin, contamos con varias opciones de implementación posterior a la liberación de la cicatriz, relacionadas con las zonas dadoras de tejido no cicatrizal de vecindad. Frente a la necesidad de aportar piel para cerrar las lesiones abiertas, se recurre desde al autoinjerto de piel, hasta la cobertura por movilización de tejidos con diversos tipos de colgajos, además de los sustitutos dérmicos.
Utilizamos para determinar el tipo de tratamiento a emplear la clasificación de contracturas axilares de Kurtzman y Stern (1). Los resultados obtenidos en los casos presentados se evaluaron al año del postoperatorio cuantificando el rango de la abducción máxima conseguida en la articulación tratada.

Summary
The sequelae from armpit burn are a disabling problem and the treatment of this condition is important in our practice in order to restore the functional capacity of this joint. With this purpose, we have several post-scar release implementation options related to neighboring non-scar tissue donor areas. Faced with the need to provide skin to close open lesions, it is used from skin autograft, to coverage by mobilizing tissues with various types of flaps, in addition to dermal substitutes.
To determine the type of treatment to be applied, we used the Kurtzman and Stern classification of axillary contractures (1). The results obtained in the cases presented were evaluated one year after surgery, quantifying the range of maximum abduction achieved in the treated joint.


Introducción

Consideramos que en las quemaduras intermedias, profundas y en las de espesor total, la reepitelización de la herida sucede por medio de la formación de tejido cicatrizal, con mayor o menor desorden de la estructura dérmica.
Cuando cubrimos el lecho cruento con injertos, ya sean de piel parcial total, la retracción propia de estos y el comportamiento de los bordes entre el tejido afectado y la piel no afectada o restituida ad integrum, con capacidad retráctil, producen un tejido de similares características.
Esta situación es evidente en las áreas de cobertura cutánea especial como la de los pliegues articulares, resultando en la aparición de un revestimiento rígido en zonas que requieren elasticidad hística para la plena expresión del movimiento.
Es poco frecuente que estén afectadas las estructuras profundas (tendones, huesos o la misma articulación) por la acción directa de la quemadura (2), pero si lo está la función, pudiendo llegar la limitación de esta a niveles de alta limitación.
La axila es un área que se ve implicada en quemaduras extensas y graves que afectan el tronco y la parte proximal del brazo. La disposición de esta región topográfica puede llevar a lesiones cuando se produce ignición de ropas, dado el patrón de acción ascendente del agente, con un alto poder calórico debido a la acción durante varios segundos.
La posición de relajación del brazo en aducción sobre el tronco, asociado a una adhesión variable al tratamiento kinésico posterior a la lesión, con falta de ejercitación de la articulación (2), y el dolor de reposo que se acentúa con la movilización, conforman una sumatoria de factores que hacen a la cicatriz retráctil en axila un problema de difícil resolución en nuestra práctica en un centro de máxima complejidad.
Si a lo expuesto se agrega que muchas de las lesiones se producen antes de completar el desarrollo del cuerpo, la retracción afecta en mucha mayor medida la capacidad funcional de la articulación, cuando no también el crecimiento armónico del tronco y/o la extremidad del lado afectado.
D. L. Larson observó que de todas las contracturas relacionadas con quemaduras, la de la axila es la más frecuente (3). La articulación gleno-humeral es la más móvil del cuerpo y de ella depende la función del miembro superior todo, por ende esta es el punto de partida en el posicionamiento estratégico de la mano para que esta pueda cumplir con su rol (4).
Estas secuelas tienen gran repercusión en las actividades habituales del individuo y la restitución funcional suele ser una prioridad en su tratamiento.
Para la corrección se debe quebrar la banda de contractura que constituye la cicatriz, incidiendo la misma transversalmente, siempre en dirección hacia el vértice del ángulo articular, con el fin de liberar la tensión (5), cubriendo la brecha cruenta generada con piel sana. Se pueden utilizar para este fin injertos de piel o colgajos de distinto tipo, como por ejemplo los locales, los regionales, colgajos a distancia y los libres, incluso combinaciones de los mismos (6).

Material y Métodos

La sistemática de tratamiento establecida en este centro asistencial apunta a utilizar la cobertura de menor complejidad/morbilidad. Para ello se toma en cuenta la edad del paciente, la limitación que produce el daño y las condiciones de los tejidos de vecindad. Así es como se indican preferentemente colgajos de vecindad y en su defecto colgajos regionales, utilizando en casos excepcionales injertos. Cuenta en la elección de la complejidad de la reconstrucción, la gravedad de la secuela, el status del paciente desde la óptica de su estado general, vascular, nutricional y psicológico, la consolidación de la lesión, la movilidad pasiva de la articulación y las expectativas del paciente o grupo familiar. La evaluación de los resultados se realizó en el postoperatorio alejado cuantificando la abducción restituida.
Este estudio es una revisión de 20 casos con corrección de contracturas axilares realizadas en los últimos dos años en el que se evaluaron los antecedentes fotográficos de estos pacientes. Trece mujeres y siete hombres fueron los pacientes estudiados, todos ellos sin antecedentes de lesión en la región previa a la quemadura, siendo la etiología de la herida el fuego en todos los casos. El rango de movimiento de la articulación glenohumeral estaba afectado en todos ellos en forma moderada o severa con una abducción máxima de 120º. Siguiendo la clasificación de contracturas axilares de Kurtzman y Stern se los agrupó en tres categorías según la gravedad de la secuela, y el resultado del tratamiento se determinó al año de seguimiento en base a la abducción máxima conseguida en la articulación, considerando un resultado excelente a una abducción completa, bueno a una abducción de más de 90º pero menos que completa y pobre con menos de 90º (4).

La clasificación antedicha divide a las contracturas axilares en tres tipos:
• Tipo I, donde está afectado un solo pilar de la axila, subdivididas a su vez en IA, donde el afectado es el pilar anterior, y IB donde el pilar secuelado es el posterior.
• Tipo II donde participan ambos pilares con preservación del hueco axilar.
• Tipo III, donde están afectados ambos pilares, y el hueco, o sea, la denominada lesión panaxilar.

Se consideró válido evaluar los resultados en base al rango de la abducción de la articulación, ya que a diferencia del estudio de la función de la mano, el cual está bien establecido y estandarizado, y en el que se emplea diversa aparatología como por ejemplo el dinamómetro (4), la apreciación de la función del hombro no es evaluada con esa minuciosidad debido a que en las ponderaciones de incapacidad en la medicina laboral, su afectación individual es improbable sin que se vea disminuida la función de la extremidad superior en su totalidad. De los 20 pacientes incluídos en este estudio, 12 tenían una retracción axilar de tipo I, (8 I-A y 4 I.B), cinco pacientes presentaron una retracción de tipo II y 3 pacientes una retracción axilar de tipo III.

Figura 1. Clasificación de Kurtzman y Stern de contracturas axilares

Los tratamientos empleados fueron distintos, aumentando en complejidad acorde a la gravedad de la contractura. En los que tenían secuela de tipo I se implementaron los colgajos locales (zetaplastías, zetaplastías enfrentadas y colgajos de avance entre otros), en aquellos que padecían una secuela de tipo II se efectuaron colgajos regionales fasciocutáneos, al igual que en los pacientes con secuela de la tercera categoría, siendo necesario en uno de estos últimos casos la complementación con injertos de piel parcial en zona muda del tórax por la gran brecha cruenta que produjo la liberación de la retracción.

Resultados

Al año de seguimiento el resultado funcional de los pacientes con contractura de tipo I fue excelente en todos los casos, para los pacientes de tipo II fue bueno en cuatro de ellos con una mejoría funcional pobre en un solo caso, y en los pacientes con secuela de tipo III, en dos ocasiones el resultado fue malo, obteniéndose en un tercer paciente un resultado aceptable. En todos los casos la abducción de la articulación mejoró. Los pacientes fueron controlados en promedio 12 meses.

Figura 2. Paciente con retracción axilar de tipo IA. Se observa una brida cicatrizal a nivel de pilar anterior de axila.

Figura 3. Secuencia intraoperatoria del paciente anterior donde se observa la marcación del colgajo local, el tallado y avance del mismo, y la sutura de este a la cicatriz, cubriendo así la zona cruenta generada por la resección de la brida.

Figura 4. Resultado postoperatorio donde se observa una recuperación total del rango de movimiento de la articulación.

Discusión

La retracción cicatrizal en axila es una de las secuelas post quemadura más discapacitante por sí misma, y acentúa su gravedad cuando se acompaña por tejido también secuelado en áreas adyacentes a esta región articular, ya sea en tronco o brazos.
En esta casuística, fueron más frecuentes y de más fácil resolución las lesiones de gravedad más leve, o sea las de tipo I.
Con cirugías menos complejas como lo son la cobertura con colgajos locales se han obtenido buenos resultados, debido a que se dispone de suficiente piel sana o no cicatrizal, aledaña a la retracción existente, para cubrir la brecha cruenta generada por la liberación. Estas retracciones suelen ser lineales, lo que nos permite quebrarlas con más facilidad y la dinámica articular no está casi afectada.

Tsai Ming Lin (6) observó que el colgajo en Y-V utilizado en este tipo de secuelas producía una menor distorsión del vello axilar con un resultado estético y funcional superior a los otros colgajos locales, además de ser una técnica sencilla con más seguridad vascular que las zetaplastías, pudiendo, a veces, presentar estas últimas necrosis de la punta cuando la cicatriz conforma parte del colgajo. Se recomienda que el paciente mantenga una posición en abducción leve de la articulación de alrededor de 45º posterior a la cirugía para no comprimir los colgajos, no habiendo necesidad de utilizar férulas.

Figura 5. Paciente con secuela axilar de tipo II. Se observa conformación de brida retráctil en ambos pilares con indemnidad del hueco de la axila. Se aprecia la limitación severa a la abducción máxima de la articulación no llegando la misma a los 90°. También podemos ver en la imagen de la derecha el postoperatorio alejado del colgajo regional fasciocutáneo paraescapular con un resultado funcional bueno (abducción mayor de 90°).

Para el tratamiento de las secuelas de tipo II se cuenta con menos tejido sano a nivel local, estando el uso de colgajos locales asociado a recurrencias de la retracción por ser insuficiente el tejido aportado.
En estas secuelas está indicado el empleo de colgajos regionales fasciocutáneos, con mayor aporte de tejido y por lo tanto con buenos resultados en lo que hace a la movilidad activa y pasiva, pero, pudiéndose en algunas ocasiones, encontrar que en la posición de reposo el tejido redundante presenta excedentes que inciden negativamente en la estética del área. Si bien los intentos de cerrar la zona dadora de forma primaria permiten una mayor calidad estética, con la progresiva mejora en los rangos de movilización, estas cicatrices presentan diástasis o ensanchamiento en áreas visibles con pocas posibilidades de mejora en este punto.
Las secuelas que forman parte de la tercera categoría son las menos frecuentes en esta serie y reflejan en gran medida una supervivencia más comprometida en la etapa aguda. Con frecuencia interesan el cuello dejando retracciones o sinequias mento-torácicas y en el historial de estos pacientes fue más factible la asociación con lesiones inhalatorias o compromiso torácico, completando un cuadro muy incapacitante, presentando un verdadero desafío para el cirujano. Si bien la base del tratamiento en estas últimas fueron los colgajos regionales, su uso presenta limitaciones por el tamaño del defecto, y a veces fue menester complementarlo con un injerto de piel parcial en zona muda.
Los colgajos en isla con pedículo toracodorsal basados en su perforante cutánea, son útiles en estos casos como lo indica E. Er (7), quien afirma que tienen buena vascularización y son versátiles, debiéndose dar cobertura a la zona dadora mediante injertos cuando el tronco se halló muy comprometido. También se los considera una opción en retracciones asociadas a quemaduras de dorso donde no se pueden utilizar los colgajos del territorio de la arteria subescapular (colgajo escapular descripto por Lucila Fonseca Dos Santos (1980) y el paraescapular descripto por Marcondes Nassif (1982). En estos últimos, se encontraron resultados superiores a los del colgajo del músculo dorsal ancho, que es más voluminoso y produce una mayor redundancia de tejidos siendo esto una desventaja en lo que respecta a la estética de la axila.
Los avances biotecnológicos son una esperanza entre las nuevas soluciones en el tratamiento de las secuelas severas. Con los sustitutos de piel, como los apósitos sintéticos y mixtos bicapa (Integra®, actualmente comercializado en nuestro medio, y otros como el Biobrane®) se han reportado resultados satisfactorios en la calidad de la cobertura cutánea del áreas quemada (8, 9).

Figura 6. Paciente con secuela axilar de tipo III. Se observa la alteración en ambos pilares y en el hueco axilar. Se puede apreciar el grado reducido en la abducción axilar, superando esta apenas los 90 °.

Figura 7. Intraoperatorio de colgajo regional braquial interno para el tratamiento del paciente anterior. Se observan las dimensiones del colgajo, aportándose el tejido necesario para la cobertura en forma parcial ya que fue necesario complementarlo con un injerto laminar de piel parcial.

Figura 8. Resultado del postoperatorio inmediato y alejado. Se observa buena elongación del tejido con rango de apertura de la articulación satisfactorio

En todos los casos se recurre al injerto de piel como el último recurso, utilizándolo en la serie estudiada sólo en el paciente anterior debido a las desventajas que presenta.
La mayor recurrencia de la retracción de la cubierta cutánea, sumada a la contractura muscular dada por la posición antálgica adoptada por el paciente, y a la necesidad de inmovilización prolongada mediante férulas céfalo-antebraquiales o en aeroplano, además de tener que contar con un seguimiento kinésico estricto lo relegan a una opción de salvataje. Más aún si tenemos en cuenta que brinda un resultado estético más pobre (6,7) y que la axila presenta contornos desfavorables para el prendimiento del mismo (4).
Scherer y Argenta afirmaron que el uso de terapia con VAC (Vacuumm Asisted Closure) está asociado a una mayor supervivencia de los injertos, haciéndolos un método más seguro (10,11).

Conclusiones

La gravedad de estas secuelas está incrementada por el daño en áreas vecinas y condiciona la complejidad del tratamiento quirúrgico necesario para su corrección. En el planteo de la sistemática de tratamiento a emplear deben tomarse en cuenta aspectos como el estado general del paciente, sus expectativas, el grado de limitación a la función de la articulación y la disponibilidad de tejido local o de cercanía para trasladar al área afectada, estando asociados los mejores resultados del tratamiento a la menor discapacidad previa generada por la secuela.
La retracción cicatrizal de la piel de la axila produce una disfunción de la articulación que repercute en todo el miembro superior, con implicancias en la vida del paciente y en su desempeño laboral, con la carga que representan estas discapacidades para la familia y la sociedad, siendo una de las secuelas por quemaduras más limitantes y en su corrección debemos poner todo nuestro empeño, ya que una mejoría en el rango del movimiento de la misma, por más pequeña que sea, representa una mejora extraordinaria en la calidad de vida del paciente.

Bibliografía

  1. Kurtzman LC, Stern PJ. Upper extremity burns contractures.Hand Clin 1990;6(May (2)):261–79.
  2. Mojallal A, Comparin J-P, Chichery A, Voulliaume D, Foyatier J-L. Traitement des séquelles de brûlures des membres. Elsevier; 2005; EMC-Chirurgie 2  565–578.
  3. Larson DL. Technique of decreasing scar formation and contractures in the burned patient. J Trauma 1971;11: 807–23.
  4. Malachy E-A, Abdulrasheed I, Ferdinand O-I. Post-burn axillary contractures in pediatric patients: A retrospective survey of management and outcome. Elsevier; 2008; burns 3 4; 1190–1195.
  5. Laborde S-L. Cobertura definitiva selectiva en quemaduras de áreas especiales. Revista Argentina de Quemaduras; 2009; Año XIX; Número único; 19-24.
  6. Tsai-Ming L, Su-Shin L, Chung-Sheng L, Sin-Daw L. Treatment of axillary burn scar contracture using opposite running Y–V-plasty. Elsevier; 2005; Burns 31; 894–900.
  7. Er E, Uc C. Reconstruction of axillary contractures with thoracodorsal perforator island flap. Elsevier; 2005; Burns 31; 726–730.
  8. Dantzer E, Braye FM. Reconstructive surgery using an artificial dermis (integra): results with 39 grafts. Br J PlastSurg 2001;54:659–64.
  9. Trong-Duo C, Shao-Ling C, Tz-Wen L, Shyi-Gen C, Tian-Yeu C, Chiu-Heng L, et al. Reconstruction of burn scar of the upper extremities with artificial skin. Plast Reconstr Surg 2001;108(2):378–84.
  10. Scherer LA, Shiver S, Chang M, Meredith JW, Owings JT. The vacuum assisted closure device: a method of securing skin grafts and improving graft survival. Arch Surg 2002;137(8):930–4.
  11. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg 1997;38:563–76.

15 octubre, 2021