Early clinical changes in complete blood count in severe burn injuries
Dra. Lizet Herrera Aguilar
Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina
CEPAQ – Hospital Alemán – Buenos Aires – Argentina
Lizet.herrera.aguilar@gmail.com
Tel.: 54 9 11 60065097
Resumen
Introducción: Seguida a una quemadura severa, ocurren cambios hematológicos que son reflejados en parámetros del hemograma. Nuestro objetivo para este estudio fue examinar la tendencia en la primera semana posterior a la quemadura de los componentes del hemograma y comparar las diferencias entre los sobrevivientes y no sobrevivientes.
Métodos: Se realizó una revisión retrospectiva de 5 años, de adultos > 18 años, pacientes quemados con TSCQ >15%. Edad, TSCQ, género, mortalidad, estancia hospitalaria, días de ventilador y hemograma fueron colectados.
Resultados: Dentro de la primera semana de quemadura, disminuyeron la HGB y el HCT. Esta disminución se debe a la pérdida de glóbulos rojos. Los leucocitos inicialmente fueron altos pero disminuyen sobre el 4to día. Las plaquetas también disminuyen sobre el 4to día. Los no sobrevivientes tienen menor HGB, HCT, RCC y plaquetas comparadas a los sobrevivientes. Los no sobrevivientes tienen mayor conteo de leucocitos. RDW fue elevado durante la primera semana en los no sobrevivientes y el MPV al día 7 fue independientemente asociado con mortalidad. Comparativamente los no sobrevivientes recibieron mayor transfusión de productos de la sangre durante la primera semana de quemadura.
Conclusiones: Guías específicas en el hemograma de pacientes quemados pueden ser usadas como referencia para determinar el curso clínico esperado de los pacientes quemados. Los no sobrevivientes tienen diferencias hematológicas tempranas comparadas a los sobrevivientes.
Palabras clave: hemograma; total de superficie corporal quemada; hemoglobina; hematocrito.
Abstract
Introduction: Following a severe burn, hematological changes occur that are reflected in blood count parameters. Our objective for this study was to examine the trend in the first week after the burning of the components of the blood count and compare the differences between survivors and non-survivors.
Methods: A retrospective review of 5 years of adults >18 years, burn patients with TBBS >15% was performed. Age, TBBS, gender, mortality, hospital stay, ventilator days and blood count were collected.
Results: Within the first week of the burn, HGB and HCT decreased. This decrease is due to the loss of red blood cells. The leukocytes were initially high but decrease on the 4th day. Platelets also decrease on the 4th day. Non-survivors have lower HGB, HCT, RCC and platelets compared to survivors.
Non-survivors have a higher white blood cell count. RDW was elevated during the first week in non-survivors and the MPV at day 7 was independently associated with mortality. Comparatively, non-survivors received major transfusion of blood products during the first week of burn.
Conclusions: Specific guidelines in the blood count of burned patients can be used as a reference to determine the expected clinical course of burned patients. Non-survivors have early hematological differences compared to survivors.
Keywords: blood count; total burned body surface; hemoglobin; hematocrit.
Introducción
Seguida a una lesión por quemadura severa, hay una anemia progresiva causada por dilución de la reanimación, pérdida de sangre por las heridas abiertas, y hemólisis. Adicionalmente otras células en el plasma como las células blancas y plaquetas pueden también estar anormalmente altas o bajas como resultado de la inflamación sistémica. Estos cambios son bien conocidos e impactan en el uso de recursos, como productos sanguíneos de transfusión e impactan en las decisiones clínicas y quirúrgicas.
Recientes evaluaciones clínicas del hemograma establecen una tendencia para el hemograma en los pocos días siguientes a la lesión por quemadura pudiendo especificar un rango específico en éstos. Permitiendo determinar si un componente del hemograma está fuera del rango esperado para los pacientes quemados. Adicionalmente, si, los índices del hemograma están teniendo para los sobrevivientes y no sobrevivientes, referencias que pueden ser establecidas para ayudar a los clínicos a determinar la trayectoria clínica de un paciente quemado. Cambios tempranos en la morfología de las células rojas podrían ser un importante marcador de patología. Por ejemplo cambios en el ancho de distribución de los glóbulos rojos pueden ser un factor de riesgo de mortalidad en pacientes severamente lesionados. Adicionalmente cambios en el tamaño de las plaquetas podrían también indicar un alto riesgo de mortalidad en pacientes lesionados críticos.
La meta de esta investigación fue realizar ensayos del hemograma durante la primera semana después de una lesión por quemadura severa y comparar diferencias entre los sobrevivientes y no sobrevivientes.
Métodos
Se realizó un análisis retrospectivo desde el 2010 al 2015 de lesiones por quemadura agudas en pacientes adultos (>- 18 años) del centro regional de quemados. Fueron admitidos pacientes con por lo menos 18 años y una quemadura >-15% de TSCQ (total de superficie corporal quemada). Se excluyeron pacientes que fueron juzgados por tener una lesión no sobrevivible a la admisión por el cirujano de quemados. Los datos colectados fueron edad, lesión por quemadura, estancia hospitalaria, días de ventilador, y hemograma completo durante la primera semana de la lesión. Todos los pacientes incluidos realizaron hemograma diario durante los primeros 7 días de la quemadura.
Resultados
Un total de 191 pacientes fueron incluidos en la investigación. La mayoría fueron hombres (88%). La edad promedio fue 45 años +/- 17 años y el promedio de TSCQ fue 32+/- 18 % y el 12 % de pacientes murieron. Los no sobrevivientes fueron significativamente mayores (58 +/- 14 años) comparados a los sobrevivientes. Los no sobrevivientes también tuvieron una mayor TSCQ (47+/- 23% vs 30+/- 17%). Y una mayor media de días en ventilador (26 (13-36) días vs 2 (0-11) días) comparado a los sobrevivientes. No hubo diferencia en la media de estancia en el hospital (26 (16-36) días vs 24 (17-44) días).
Para todos los pacientes, la media del conteo de glóbulos blancos cayó cada día significantemente desde la admisión (19 +/-8 k/mm3), con un pico al día 3 y 4 después de la lesión (5+/-3 k/mm3). Empezando el día 5 a incrementar, con una media de 10 +/-5 k/mm3 una semana después de la lesión. La media de Hgb fue 15 +/-2 gm/dl a la admisión y disminuyó cada día. Una semana después de la lesión la media fue 9 +/-2 gm/dl. Como es de esperar, el hematocrito sigue un patrón similar a la Hgb. El conteo de glóbulos rojos, al igual que la Hgb disminuyó desde 4.9 +/- 0.8 m/mm3 a la admisión a 3 +/- 0.5 m/mm3 al día 6 y 7. El MCV y MCHC ambos se mantuvieron desde la admisión al día 7. Esto confirma que la disminución en la hemoglobina a la admisión fue por la pérdida de circulación de glóbulos rojos. RDW aumentó de 14+/-1.3% a la admisión a 15 +/- 1.7% al día 7. Las plaquetas empezaron en 230 +/-89 k/mm3 a la admisión y cayeron bajo 123 +/-51 el día 4. Para el día 7 remontaron a 202 +/-81. Sin embargo MPV no cambió significativamente desde la admisión.
No hubo diferencias significativas en el promedio del conteo glóbulos blancos entre los sobrevivientes y no sobrevivientes excepto en el día 3 y 4 en los que los no sobrevivientes tuvieron algo más alto el WBC. El promedio de Hgb y Hct fue significativamente más bajo a la admisión en los no sobrevivientes (14+/-3 mg/dl, 40 +/-8%) que los sobrevivientes (15+/-2 mg/dl, 48 +/-7%). Al día 7, no sobrevivientes (8,4+/-1,3 mg/dl, 25 +/-4%); sobrevivientes (9,4+/-1,7 mg/dl, 28 +/-5%). El conteo de glóbulos rojos también fue significativamente más bajo a la admisión en los no sobrevivientes. Todos los días el RCC disminuyó en ambos grupos pero fue significativamente más bajo en los no sobrevivientes.
No hubo diferencias significativas de MCV o MCHC entre los no sobrevivientes y los sobrevivientes. El RDW fue significativamente más alto desde la admisión al día 7 en los no sobrevivientes, indicando que éstos tienen mayor circulación de células rojas inmaduras (RBC) o tienen mayor RBC con alteración de la morfología.
No hubo diferencias significativas a la admisión en los valores de plaquetas entre los no sobrevivientes y los sobrevivientes, pero desde el día 2 al 7 los sobrevivientes tienen valores significativamente más altos.
MPV (volumen plaquetario medio) muestra valores similares para ambos grupos desde la admisión al día 5. Al día 6 y 7 es significativamente más alto en los no sobrevivientes indicando que deben tener mayor número de plaquetas inmaduras en la circulación.
Sobre la primera semana de la admisión después de la quemadura, un total de 842 unidades de paquetes de glóbulos rojos, 333 unidades de plasma fresco congelado, y 109 unidades de plaquetas fueron transfundidas, siendo mayor la transfusión en los no sobrevivientes.
Se determinó que ni el RDW o MPV están asociados con mayor estancia hospitalaria o días en ventilador. Sólo la edad y el TSCQ fueron independientemente asociados con el incremento de la estancia hospitalaria. Según otro modelo la TSCQ, la edad y MPV al día 7 fueron independientemente asociadas con incremento de riesgo de muerte.
Discusión
Como es de esperarse la hemoglobina y el hematocrito disminuyen en la primera semana después de la injuria. Esto es debido a la pérdida de glóbulos rojos debido a hemodiálisis.
Los glóbulos blancos se elevan en la admisión debido a la iniciación de la inflamación sistémica causando movilización de leucocitos. Luego empiezan a disminuir en los siguientes días posteriores. Esto probablemente por la migración de los leucocitos del plasma al tejido lesionado y piel, disminución de la velocidad de quimiotaxis de los leucocitos, como los neutrófilos, para repletar las concentraciones plasmáticas, y supresión de la producción de granulocitos por la médula ósea.
Las plaquetas también disminuyen tempranamente seguida a la lesión severa. Al 4to día post lesión son el 50% del nivel inicial. Esto debido a dos factores, primero porque la quemadura podría causar un cambio en la cinética plaquetaria causando un aumento de la migración y utilización de las plaquetas en circulación. Segundo, tras la quemadura el aumento del nivel de fibrinógeno podrá estar presente causando aumento de la agregación plaquetaria el cual resulta en disminución de niveles plasmáticos de plaquetas.
A pesar de esto, los sobrevivientes y no sobrevivientes muestran patrones similares sobre la primera semana posterior a la lesión. Sin embargo, los no sobrevivientes tienen valores significativamente menores de Hgb, Hct, y RCC diario desde la admisión al día 7. Este patrón también ocurre con el RDW. El RDW refleja el volumen de glóbulos rojos y es un índice que mide la variabilidad del volumen de células rojas. El aumento de RDW es causado por homeostasis eritrocitaria alterada resultando en un aumento de glóbulos rojos muertos y deterioro de la producción de glóbulos rojos y podría ser ocasionado por el aumento del stress oxidativo. El RDW fue significativamente mayor en los no sobrevivientes y este patrón continúa dentro de la primera semana. El aumento de RDW podría indicar aumento de fragilidad de los glóbulos rojos causando aumento de glóbulos rojos muertos y por tanto causando aún mayor disminución de Hgb, Hct, y RCC en los no sobrevivientes. El RDW refleja un aumento del stress oxidativo en los no sobrevivientes y podría ser un marcador de peores resultados. En los pacientes críticos sépticos y en trauma el RDW es un predictor de mortalidad importante.
Las plaquetas disminuyen en ambos grupos, sobrevivientes y no sobrevivientes, pero aún más en los no sobrevivientes por lo que éste también puede ser un factor predictor de sobrevida. El MPV en el día 6 y 7 fue significativamente mayor en los no sobrevivientes y en el día 7 es un factor de riesgo independiente de mortalidad. El MPV se eleva por un aumento en la circulación de plaquetas jóvenes, las que podrían desencadenar una respuesta inmune e inflamación. Además estas plaquetas jóvenes podrían iniciar más eventos trombóticos.
Este estudio tuvo sus limitaciones en cuanto a las indicaciones de transfusión de componentes de sangre y sus variaciones en el resultado. Sin embargo se muestra importante diferenciar un hemograma completo en pacientes con quemaduras severas para un manejo clínico adecuado y el desarrollo de valores para sobrevivientes y no sobrevivientes para determinar una conducta clínica temprana en los pacientes quemados.
Conclusiones
Hay una tendencia temprana específica para lesiones por quemadura en los componentes del hemograma completo que es el resultado de la severidad de la quemadura. Esta tendencia puede ser usada para determinar si el curso clínico hematológico del paciente está dentro de los rangos esperados. También hay una sutil pero especifica diferencia dentro de la primera semana en los componentes del hemograma entre los sobrevivientes y no sobrevivientes. Información que podría ser útil para determinar la trayectoria clínica de estos pacientes. Finalmente, componentes como RDW y MPV pueden ser biomarcadores para severidad de inflamación y factor de riesgo de muerte. Mayores estudios son necesarios para entender completamente la utilidad de RDW y MPV en el tratamiento de los pacientes quemados severos.
Comentario
Este artículo rescata la importancia de hacer un hemograma completo diario durante los 7 primeros días de la lesión en pacientes quemados severos, ya que como vimos éstos tienen una variación independiente de otro tipo de lesiones; con lo que podemos llevar un mejor manejo clínico de éstos y a su vez prever complicaciones y tener un pronóstico de mortalidad específico en estas lesiones. Es además importante recalcar que dentro de los resultados vemos como la fisiopatología de la quemadura va alterando valores hematológicos específicos los que nos pueden guiar para manejar la hidratación y reanimación con hemocomponentes que muchas veces son mal usados en estos pacientes. Además es importante vigilar con el hemograma y la clínica cuando consideramos que un paciente quemado severo tiene alto riesgo de sepsis para un tratamiento oportuno.
Podemos en contraparte ver que el realizar un hemograma completo diario necesita una unidad especializada de quemados y tendría un costo elevado, que en nuestro medio podría ser un limitante para su práctica, ya que muchas veces no se cuenta con los recursos suficientes o se encuentran pacientes con estas lesiones en áreas rurales o periféricas de la ciudad donde no tienen laboratorio lo suficientemente equipado para su realización y hasta el traslado a una unidad de quemados especializada retarda su seguimiento y tratamiento. Pero a pesar de estas limitantes se debe expandir esta información e insistir con un manejo correcto y adecuado para los quemados severos en búsqueda de disminuir la mortalidad de los mismos.