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Fulguración por Rayo: A Propósito de Un Caso.

Lightning Fulguration: A Case Report.

Ouviña J. 1,2, Gallino P. 1, Hernandez N. 1, 2, Silva J. 1, 3, Aramendi I. 1, 2

  1. Centro Nacional de Quemados. Hospital de Clinicas. Uruguay
  2. Cátedra de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay
  3. Cátedra de Cirugía Plástica. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Uruguay.

Autor para correspondencia: iaramendi@cenaque.org.uy

Los autores manifiestan no tener conflicto de intereses

Resumen

El trauma eléctrico por rayo es un fenómeno infrecuente. Los mecanismos de trauma y daño tisular son complejos y pueden determinar múltiples tipos de lesiones con variada presentación clínica. En el presente manuscrito reportamos el caso de un paciente de 36 años que presenta una fulguración por rayo. En etapas iniciales presenta una disfunción orgánica múltiple determinada por la presencia de shock hipovolémico e injuria renal aguda mioglobinúrica por síndrome compartimental de miembros. Sobrevive al episodio requiriendo múltiples procedimientos quirúrgicos: fasciotomías, escarectomías y autoinjertos, amputación suprapatelar de miembro inferior derecho y Penectomía parcial. Analizamos en el mismo los diferentes mecanismos de lesión en este caso en particular, así como en la bibliografía revisada.

Palabras Clave: Injuria Eléctrica – Fulguración por Rayo

Abstract

Electrical trauma by lightningis a rare phenomenon. The mechanisms of trauma and tissue damage are complex and can result in multiple types of injuries with varied clinical presentation. In the present manuscript were port the case of a 36-year-old patient presenting with a lightning strike. In the initial stages he presented multiple organ dysfunction determined by the presence of hypovolemic shock and myoglobinuric acute renal injury due to compartment syndrome of the limbs. He survives the episode requiring multiple surgical procedures; fasciotomies, escharotomies and autografts, suprapatellar amputation of the right lower limb and partial penectomy. We analyse the different mechanisms of injury in this particular case, as well as in the literature reviewed.

Keywords: Electrical Injury – Lightning strikes

Introducción

Las lesiones eléctricas representan un modelo complejo de trauma que se asocia a alta morbimortalidad (1). A su vez la lesión eléctrica por rayo es una causa poco frecuente pero potencialmente devastadora de ingreso a las unidades de quemados (2,3). Este hecho es excepcional dada la baja incidencia y la alta mortalidad inicial asociada. El comportamiento del paciente con injuria eléctrica por rayo puede ser similar a la injuria eléctrica por alto voltaje, sin embargo existen características fisiopatológicas las cuales determinan un manejo particular. Por otra parte, el patrón lesional habitualmente es variado pudiendo comprometer distintos sistemas fisiológicos con distintas manifestaciones y grados de severidad. El objetivo del presente reporte es la descripción de un caso de trauma electrico por fulguración por rayo que sobrevive al epsiodio, hecho infrecuente, y que presenta lesiones extensas que generan graves secuelas funcionales, así como tambien revisar los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a este tipo de trauma.

Relato de caso

Se presenta el caso de un paciente de 36 años de sexo masculino con antecedentes personales de asma. Estando sentado debajo de un árbol y sobre una superficie metálica durante una tormenta eléctrica, sufre una lesión eléctrica por rayo (figura 1).


Es asistido en la escena por una unidad de emergencia móvil prehospitalaria la cual constata a un paciente vigil con excitación psicomotriz, sin focalidad neurológica y con hemodinamia estable. Se traslada a puerta de emergencia donde dentro de la evaluación secundaria se realiza tomografía de cráneo, columna cervical, tórax, abdomen y pelvis que descarta lesiones traumáticas. Lesión de color rojo azulado con numerosas divisiones arboriformes a nivel de dorso que desapareen a las 4 horas de la consulta (figura 2).

Posteriormente, ingresa al Centro Nacional de Quemados. Al ingreso es valorado por un equipo multidisciplinario a cargo de medicina intensiva, cirugía plástica, otorrinolaringología, oftalmología y urología. Se constata una superficie corporal quemada del 19,5% de tercer y cuarto grado a nivel de ambos muslos, genitales y glúteos sin compromiso circunferencial de los mismos (Figuras 3 y 4).

Evoluciona en las primeras horas en el centro con shock un perfil hemodinámico de hipovolémia que requiere IOT y conexión a ARM, reposición con cristaloides e infusión de vasopresores. De la valoración inicial se destaca la ausencia de arritmias y alteraciones electrocardiográficas, se realiza un ecocardiograma transtorácico sin alteraciones estructurales ni funcionales. No se constatan lesiones a nivel ocular ni ótico. Presenta buena evolución desde el punto de vista hemodinámico lográndose la suspensión del apoyo vasopresor.

A las 48 horas del ingreso presenta injuria renal aguda KDIGO II en contexto de rabdomiolisis con CPK máxima 35.000 U. Se realiza diagnóstico clínico de síndrome compartimental de miembro inferior derecho (pierna derecha) que se confirma mediante la medición de presión intracompartimental (PIC de 60 mmHg) y ecodoppler de miembros inferiores que evidencia patrón ultrasonografico compatible con dicho diagnóstico. Se realiza fasciotomia y resección de tejido muscular necrosado.(DISCUTIDO)

Como complicación a los 7 días del ingreso presenta infección de piel y partes blandas a nivel perineal que presenta buena respuesta con tratamiento antibiótico dirigido y debridamiento de tejido muscular necrótico. Presenta buena evolución en lo sistémico logrando la desvinculación de la ARM. Desde el punto de vista local requiere múltiples resecciones quirúrgicas de tejidos blandos a nivel perineal con orquiectomía bilateral y resección parcial del pene así como amputación suprapatelar de miembro inferior derecho. Cobertura de áreas cruentas con autoinjerto con buena evolución otorgándose el alta 50 días luego del ingreso al centro.

Discusión

Los rayos son una causa poco común pero potencialmente devastadora de ingreso a los centros de quemados. Los distintos tipos de lesiones que presentan este grupo de pacientes son variadas y pueden comprometer distintos sistemas fisiológicos. Esta entidad está aso֠֠ciada a una alta morbimortalidad con una mortalidad estimada del 10-30% y morbilidad en torno al 75% (2).

La corriente eléctrica tiene el potencial de causar daño a través de diferentes mecanismos que se resumen en la tabla 1: lesión causada por flujo de corriente (directa o indirectamente), la lesión por arco cuando la corriente pasa de la fuente a un objeto y determina el aumento de la temperatura del aire de hasta 4000֠ C y la lesión por llama causada por la ignición de material en el entorno local. Los rayos, además, tienen la particularidad de determinar lesión por un mecanismo denominado “upward stream” en el que la corriente asciende desde el suelo hacia el rayo a través del paciente (2, 3).

A su vez, en el mecanismo de ¨golpe terrestre¨ (ground strike), el rayo puede alcanzar suelo y pasar a la víctima (4). Este es un evento frecuente y probablemente haya estado presente en nuestro paciente. Por otro lado, los rayos son capaces de determinar ondas expansivas con fuerzas de hasta 100 atmósferas, lo cual puede determinar patrones lesionales independientes del flujo de corriente (3,4). A nivel celular el fenómeno de electroporación determina la formación de poros en la membrana celular que determina la apoptosis de las células (especialmente musculares y del sistema nervioso) (3). El paciente que asistimos en el caso clínico presentado probablemente presentó varios mecanismos lesionales; la injuria eléctrica por flujo de corriente parece ser la principal causa de las lesiones profundas a nivel de los miembros inferiores, sin embargo a nivel cutáneo superficial el contacto sobre una superficie metálica puede haber determinado lesión por llama. Sin embargo no se presentó como la lesion tipica por alto voltaje; una zona de contacto con la corriente y necrosis en profundidad (modelo del ¨iceberg¨). Creemos que las quemaduras profundas en cara interna de ambos miembros inferiores pueden haber sido causadas por los mecanismos propios descriptos o por arco electrico con una elevada temperatura causando daño local directo de superifie a profundidad.

La fulguración por rayo puede ocasionar disfunción y daño de distintos sistemas fisiológicos, principalmente el sistema cardiovascular dentro del cual puede determinar contusión cardiaca con o sin necrosis en banda con insuficiencia cardiaca, así como distintos tipos de arritmias, dentro de la cuales se destaca la asistolia y la fibrilación ventricular (5). A nivel del sistema nervioso central puede determinar supresión del centro respiratorio lo cual lleva al paro cardiorespiratorio de causa primariamente respiratoria en la escena (3), Sin embargo, existen variadas manifestaciones neurológicas dentro de las cuales se destacan las hemorragias intracerebrales a nivel central y a nivel periférico, la paresia o plejia así como parestesias secundarias a un fenómeno denominado keraunoparalisis (6, 7) término propio de esta entidad que implica la parálisis de un miembro producido por fenómenos vasomotores inducidos por la injuria eléctrica.

Las manifestaciones del sistema músculo esquelético y cutáneo son variadas y dependen del grado de injuria eléctrica y los distintos mecanismos lesionales implicados. El tejido óseo tiene la mayor resistencia para el pasaje de la corriente y determina un aumento de la temperatura que a su vez genera necrosis muscular profunda del tejido adyacente (6). La rabdomiolisis en este grupo de pacientes tiene entonces un doble mecanismo; el daño muscular directo señalado anteriormente y, por otro lado, el desarrollo de síndrome compartimental de miembros generado por aumento del volumen intracompartimental, así como la quemadura cutánea circunferencial y profunda que determina disminución de la extensibilidad del compartimento (4).

Existen lesiones patognomónicas de la lesión por rayo como son las lesiones de Lichtenberg, cuyo mecanismo no es la injuria cutánea térmica/eléctrica, sino que se propone sea secundario a la interacción de la corriente con el hierro en la hemoglobina de los capilares cutáneos (8). La presencia de este tipo de lesión en nuestro paciente es de alto valor dado que implica el flujo directo de corriente como uno de los mecanismos lesionales dentro del patrón lesional global. Estas aparecen en la primera hora de la injuria por rayo y pueden desaparecer en las primeras horas (5). Los pacientes que sufren una fulguración por rayo pueden tener presentaciones clínicas y patrones lesionales variables, y su presentación es similar a la injuria eléctrica de alto voltaje con algunas particularidades. El manejo de este tipo de pacientes es médico y quirúrgico siendo fundamental el abordaje por un equipo multidisciplinario. Para el médico clínico debe tener un alto índice de sospecha para buscar y descartar la gran variedad de complicaciones analizadas.

Referencias

  1. Shih J.G, Shahrokhi S, Jeschke M. Review of Adult Electrical Burn Injury Outcomes Worldwide: An Analysis of Low-Voltage vs High-Voltage Electrical Injury, Journal of Burn Care & Research, Volume 38, Issue 1, January-February 2017, Pages e293–e298.
  2. Khor D, AlQasas T, Galet C, Barrash J, Granchi T, Bertellotti R, Wibbenmeyer L. Electrical injuries and outcomes: A retrospective review. Burns. 2023 Nov;49(7):1739-1744
  3. Ritenour AE, Morton MJ, McManus JG, Barillo DJ, Cancio LC. Lightning injury: a review. Burns. 2008 Aug;34(5):585-94.
  4. van Ruler R, Eikendal T, Kooij FO, Tan ECTH. A shocking injury: A clinical review of lightning injuries highlighting pitfalls and a treatment protocol. Injury. 2022 Oct;53(10):3070-3077
  5. Sanford A, Gamelli RL. Lightning and thermal injuries. Handb Clin Neurol. 2014;120:981-6.
  6. Friedstat J, Brown DA, Levi B. Chemical, Electrical, and Radiation Injuries. Clin Plast Surg. 2017 Jul;44(3):657-669.
  7. Garner MR, Taylor SA, Gausden E, Lyden JP. Compartment syndrome: diagnosis, management, and unique concerns in the twenty-first century. HSS J. 2014 Jul;10(2):143-52
  8. Blumenthal R. Injuries and deaths from lightning. J Clin Pathol. 2021 May;74(5):279-284

11 mayo, 2024