Initial care protocols of the burned patient
Autora: Dra. Yamila Chamma
Médica
Especialista en Cirugía General
Especialización en Clínica Estética y Reparadora
Residencia de Cirugía
Concurrencia de Cirugía Plástica y Reconstructiva
Investigadora en Reconstrucción Mamaria
Estudiante de la carrera de posgrado de Cirugía Plástica y Reparadora de la USAL (Universidad Del Salvador)
Rotación Quemados – C.E.P.A.Q.- Centro de Excelencia Para la Asistencia de Quemaduras
Hospital Alemán de Buenos Aires
Agosto – Diciembre 2019
Profesor: Dr. Alberto Bolgiani
yamilachamma@gmail.com
Tel.: 1133570029
Resumen
El objetivo de este trabajo es brindar una orientación práctica acerca de cómo realizar una adecuada atención inicial del paciente quemado, a través de protocolos esquemáticos (algoritmos). Los mismos fueron elaborados en base a la bibliografía disponible y a la experiencia de expertos del C.E.P.A.Q. (Centro de Excelencia para la Asistencia de Quemaduras). Cabe destacar que actualmente no hay una normalización estandarizada a nivel nacional y mundial acerca de cómo realizar una adecuada atención inicial de estos pacientes. Asimismo, las diversas maneras de tratarlos y las complicaciones consecuentes del inadecuado manejo de los mismos, han instaurado la necesidad de realizar guías básicas para su atención y establecer un protocolo estandarizado.
Palabras Clave: cuidado inicial – manejo – quemado – quemaduras – cuidado de quemaduras.
Abstract
The main goal of this work is to provide practical guidance concerning the adequate primary attention of the burned patient, through schematic protocols (algorithms). They were compiled based on the available bibliography and the experience of experts of the C.E.P.A.Q. (Center of Excellence for Burn Assistance). It should be noted that currently there is no standardized treatment, nationally and on a worldwide basis, on how to perform adequate initial care for the burned patient. Likewise, the various ways of treatment and the consequent complications if the one chosen proves to be inadequate, have established the need to carry out basic guidelines for the management of burned patients and also to establish a standardized protocol in order to treat burns correctly.
Keywords: initial care – management – burned – burns – burn care.
Introducción
Dado que la piel posee funciones cruciales para la vida, como actuar como barrera contra infecciones, la prevención de la pérdida de fluidos, la regulación de la temperatura corporal y el contacto sensorial con el medio ambiente, la respuesta fisiológica a las lesiones por quemaduras es compleja. Ya que afecta la integridad del sistema tegumentario. Por lo tanto, los resultados de su tratamiento se verán influenciados por el accionar inmediato, y la adecuada estabilización y resucitación del paciente (1).
La implementación del lema de la ISBI “One Word, One Standard Of Care” (un solo mundo, una sola calidad asistencial), en la publicación “Guía Práctica Clínica de la ISBI para el Cuidado de las Quemaduras”, publicada en mayo del 2016, manifiesta la necesidad de implementar un protocolo de manejo unificado.
La finalidad del “Comité ISBI 2014- 2016” fue la de elaborar una guía de práctica clínica que mejorara la atención al paciente quemado tanto en los entornos con recursos limitados, así como también en aquellos con recursos abundantes.
Si bien es complejo implementar una guía de accionar que pueda instalarse en ambos entornos, se pueden optimizar los recursos, con bajos costos, para lograr una mejor atención.
En nuestro país, actualmente contamos con un sistema que, lejos de estar unificado, deja a la vista numerosas fallas, entorpeciendo tanto un buen accionar profesional, como poniendo en riesgo la vida de los pacientes, lo cual genera una gran angustia en ellos y sus seres queridos, perjudicando además la relación médico-paciente.
La adecuada atención del paciente quemado, dada la complejidad que presenta, requiere de un equipo multidisciplinario, de un sistema organizado, y de centros especializados que funcionan como cimientos para la investigación. Los adelantos de estos últimos años, y la mejora en el cuidado y soporte a estos pacientes, se debe en gran parte a los datos registrados en estos centros y a las publicaciones constantes que realizan los profesionales actuantes en los mismos.
“Globalmente, las quemaduras siguen representando el modelo más grave de lesión traumática y se asocian a retos importantes para la recuperación funcional y psíquica” (a).
(a)“Guía de Práctica Clínica de la ISBI para el Cuidado de las Quemaduras”, Comité de Guías de Práctica Clínica de la ISBI. Revista Burns 2016; 42:5.
A modo de simplificar el entendimiento, en esta monografía se irán desarrollando diferentes algoritmos del manejo del paciente quemado, y de los conceptos a tener en cuenta para brindar una adecuada atención inicial.
En numerosas ocasiones se requieren cuidados adecuados, particulares de cada etapa.
Método
Se elaboraron esquemas para sintetizar de manera organizada la información disponible, y para facilitar el entendimiento con el objetivo de mejorar la atención inicial del paciente quemado.
Considerando que la formación del personal de salud actuante resulta ser de vital importancia para la atención de estos pacientes, y que la fuerza de un centro de quemados de buena calidad radica en la formación de los profesionales que lo integran (2), la finalidad de este trabajo consta en confeccionar algo-ritmos didácticos que faciliten el acceso a la información. Con este objetivo, se analizará la bibliografía disponible, y se la articulará con los conceptos aprendidos durante la rotación por el C.E.P.A.Q. (Centro de Excelencia Para la Asistencia de Quemaduras), para lograr una visión integradora y actualizada acorde al manejo que se considera más adecuado de estos pacientes en la actualidad. Por ende, se tendrán en cuenta tanto la evidencia científica disponible, como la experiencia práctica, aportada por cirujanos especializados en quemaduras.
Resultados
Protocolos de manejo inicial del paciente quemado
A continuación, se hará énfasis en los cuidados agudos, ya que son fundamentales para instaurar medidas que serán de crucial importancia para determinar un tratamiento adecuado, a tiempo, que facilite el manejo del paciente y mejore su morbimortalidad (1, 2).
“En la evaluación de los pacientes con lesiones térmicas, debe aplicarse un abordaje sistemático, cuya primera tarea es identificar las mayores amenazas para la vida” (b).
(b) “Guía de Práctica Clínica de la ISBI para el Cuidado de las Quemaduras”, Comité de Guías de Práctica Clínica de la ISBI. Revista Burns 2016; 42: 8.
Instaurar una reanimación hídrica precoz
El shock de la quemadura se produce por un incremento de la permeabilidad capilar transitoria, causando la salida del plasma con sus proteínas al espacio extravascular, y disminuyendo el volumen plasmático.
En pacientes graves y críticos, una de las primeras manifestaciones sistémicas es un incremento de la resistencia vascular periférica, con descenso del gasto cardíaco. Estas manifestaciones son atribuidas a efectos humorales y neurogénicos, y pueden no guardar relación con la hipovolemia.
En consecuencia, disminuye la presión arterial, y el hematocrito aumenta por hemoconcentración.
La alteración de la permeabilidad capilar se encuentra más aumentada en las primeras 8 hs. de la lesión, y continúa siendo muy marcada hasta las 18 hs. de la misma. Es por este motivo, que la reanimación hídrica debe instaurarse de forma precoz, y para ello es necesario hacer un cálculo de la extensión de la lesión lo antes posible.
La dimensión y duración de la respuesta sistémica, será proporcional a la extensión y profundidad de la lesión.
La conducta inicial a tomar, es la colocación de una cánula periférica gruesa, si es posible en una zona no quemada, para comenzar a administrar Ringer Lactato (RL) intravenoso. En las primeras 8 hs. de la lesión es crucial realizar una adecuada reanimación hídrica, aprovechando la mayor permeabilidad capilar durante esas horas.
Estimación de las necesidades de líquidos para las primeras 48 horas
Las siguientes fórmulas fueron elaboradas para calcular los requerimientos de reposición de líquidos del paciente, teniendo en cuenta su peso, expresado en kilogramos, y el % SCQT.
Resulta muy importante que se establezca una buena comunicación vía telefónica entre el médico que va a derivar al paciente y aquel que va a recibirlo. Suministrar información sobre los antecedentes, estado actual y primeros valores de laboratorio. Notificar si el paciente posee zonas especiales afectadas, y brindar todos los datos posibles de forma clara.
Discusión
Si la fuerza de un centro de quemados de buena calidad radica en los profesionales que lo integran, propiciando la difusión de protocolos para el manejo de estos pacientes, se mejoraría la calidad de atención a bajos costos y de este modo se reduciría la morbimortalidad de los mismos. Además, la adecuada atención inicial reduce los costos hospitalarios (2).
Dichos protocolos también serían de gran utilidad para disminuir la brecha social que existe actual-mente a la hora de brindar atención al paciente quemado.
Conclusiones
Dado que los pacientes quemados graves consumen muchos recursos, una guía práctica podría optimizar la utilización de los mismos.
Es por este motivo, que considero que los profesionales actuantes deben adoptar un rol activo para implementar un adecuado manejo de los medios disponibles.
En los países con recursos limitados, el objetivo es disminuir la morbimortalidad, mientras en los países con recursos abundantes el énfasis está puesto en la rehabilitación y la reinserción laboral (2). Sin embargo, la tendencia debería ser poder disminuir esta brecha para que todos los pacientes quemados tengan las mismas posibilidades de cuidado (2).
“Los sistemas asistenciales para los quemados graves deben organizarse de tal modo que presten servicios a todos los que los necesiten. Los servicios de cuidado de las quemaduras deben prestarse sin discriminar por motivos de raza, género, creencias o clase socioeconómica” (c).
Si bien resulta complejo realizar una guía de accionar que pueda implementarse en entornos de diversos recursos, es necesario analizar la forma de prestar una mejor atención sin aumentar los costos o incrementándolos mínimamente.
De hecho, la fuerza de un centro de quemados excepcional, reside fundamentalmente en los profesionales actuantes (2). Es decir, que instaurando programas de educación y difusión de guías de manejo, se podría mejorar la calidad asistencial notablemente.
Considero que en mi país es necesaria la implementación de un protocolo común, que, tal como se menciona en la guía práctica de la ISBI, muchas veces se encuentra más avalado por la experiencia de expertos, que por el protocolo científico propiamente dicho.
La implementación de estas guías de manejo mejora la atención, tanto de aquellos pacientes que requieren un cuidado ambulatorio, como de los que precisan ser hospitalizados, reduciendo complicaciones evitables y acelerando los tiempos de recuperación y de esta forma, disminuyendo las comorbilidades y la mortalidad.
Se ha comprobado ampliamente que los centros especializados en quemados pretenden implementar un sistema organizado, constituido por un equipo multidisciplinario, para afrontar tanto los cuidados agudos y crónicos, como la rehabilitación de sus pacientes, fomentando la actividad científica para continuar mejorando la calidad de atención. En consecuencia, se han producido notables mejoras en las tasas de supervivencia, optimizando la calidad de vida de los pacientes (2).
(C)“Guía de Práctica Clínica de la ISBI para el Cuidado de las Quemaduras”, Comité de Guías de Práctica Clínica de la ISBI. Revista Burns 2016; 42: 71.
Bibliografía
- Greenhalgh DG. Management of Burns. NEJM (New England Journal of Medicine), 2019; 380; 24: 2349-2359.
- Guía de Práctica Clínica de la ISBI (International Society for Burn Injuries) para el Cuidado de las Quemaduras, Comité de Guías de Práctica Clínica de la ISBI. Revista Burns 2016; 42: 1-76.
- Neligan PC, Song DH, Van Beek, AL. Cirugía de Quemaduras. Extremidades inferiores, Tronco y lesiones por quemaduras. Cirugía Plástica, 3ra Edición, Vol.4, tomo II, Ed. Amolca, 2017; 393-510.