Acute and chronic facial burn treatment

Dra. Lizet Herrera Aguilar
Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina
Cirugía Plástica y Reconstructiva, Universidad del Salvador.
Rotación:  CEPAQ , Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Profesor: Dr. Alberto Bolgiani
Lizet.herrera.aguilar@gmail.com
Tel.: 54 9 11 60065097

Resumen

1.-Introducción: La quemadura facial lleva a una deformidad duradera y permanente, cicatrices deformantes, pérdida de la funcionalidad y secuelas psicológicas. El objetivo primordial del tratamiento consiste en restaurar las subunidades faciales normales.

2.- Métodos: Revisión bibliográfica.

3.- Resultados: Reseña anatómica.  Actualmente y de acuerdo al trabajo original de Gonzáles- Ulloa, la cara puede ser dividida en unidades estético-faciales.  Las 14 unidades estéticas pueden ser divididas, a su vez, en áreas más pequeñas denominadas subunidades estéticas.  Las quemaduras son frecuentes en la cara: entre un 33-50% de los pacientes hospitalizados en un centro de quemados presenta una quemadura de la cabeza. La gravedad de una quemadura facial se aprecia, al igual que para todas las quemaduras, en función de la profundidad, la extensión, la localización y las lesiones asociadas. Métodos quirúrgicos: Desbridamiento de las quemaduras, cicatrización dirigida y recubrimiento tras las quemaduras faciales con Injertos de piel u otros. Mencionamos el tratamiento agudo y en fase crónica de la quemadura facial acorde a cada región. La reconstrucción de las quemaduras faciales debe basarse en una estrategia general y en una comprensión clara de los problemas fundamentales. Muchas técnicas reconstructivas han sido descritas en la literatura y la mayoría puede ser exitosa si los objetivos estratégicos son apropiados.

4.- Discusión: Revisamos nuevas investigaciones que se añaden al tratamiento convencional como por ejemplo: El impacto de la destrucción de melanocitos en pacientes pediátricos con quemaduras faciales y su tratamiento de cirugía plástica. Electro foto biomodulación en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas post quemaduras faciales en pacientes pediátricos. Lesiones periorbitarias en pacientes severamente quemados. Experiencia con el colgajo de Kirschbaum en secuelas de quemaduras cérvico-faciales. BioMask 3D Bioimpreso para la reconstrucción facial de la piel.

5.- Conclusiones: El paciente con quemadura facial requiere de un equipo multidisciplinario con experiencia.

6.- Bibliografía.

Abstract

1.-Introduction: The facial burn leads to a durable and permanent deformity, deforming cars, loss of functionality and psychological sequelae. The primary goal of treatment is to restore normal facial subunits.

2.- Methods: Bibliographic review.

3.- Results: Anatomical review. Currently accepted aesthetic-facial units and subunits based on the original work of Gonzáles-Ulloa, the face can be divided into 14 aesthetic units, divided into smaller areas called aesthetic subunits. Burns are frequent on the face: between 33-50% of patients hospitalized in a burn center has a burn of the head. This verity of a facial burn is seen, as for all burns, depending on the depth, extent, location and associated injuries. Surgical methods Debridement of burns, directed scarring and covering after facial burns with skin grafts or others. We mention the acute and chronic phase treatment of the facial burn according to each region. There construction of facial burns should be based on a general strategy and a clear understanding of the fundamental problems. Many reconstructive techniques have been described in the literature and most can be successful if the strategic objectives are appropriate.

4.- Discussion:   We review new research that is added to conventional treatment such as: The impact of the destruction of melanocitos in pediatric patients with facial burns and their plastic surgery treatment. Electro photo biomodulation in the treatment of hypertrophic scars after facial burns in pediatric patients. Periorbital lesions in severely burned patients. Experience with the Kirschbaum flap in the after math of cervico-facial burns. BioMask 3D Bioprintedfor facial reconstruction of the skin.

5.- Conclusions: The patient with facial burn requires a multidisciplinary team with experience.

6.- Bibliography.

 

1.- Introducción

Las quemaduras faciales representan un grupo dentro de las quemaduras consideradas como quemaduras en zonas especiales. Esto está dado no sólo por las potenciales secuelas estéticas y funcionales sino que también por el riesgo de lesión inhalatoria en el momento del accidente lo cual agrega mayor gravedad y peor pronóstico. La pérdida de la integridad anatómica lleva a una disrupción de las unidades estéticas de la cara; el daño tisular, el edema llevan a una deformidad duradera y permanente, cicatrices deformantes, pérdida de la funcionalidad y secuelas psicológicas. El objetivo primordial del tratamiento consiste en restaurar las subunidades faciales normales con un buen o aceptable balance anatómico, simétrico y de expresión facial dinámica. El tratamiento definitivo dependerá de la presencia de una quemadura aguda o en la etapa de secuela y de la profundidad, pudiendo ir desde el solo manejo médico consistente en el uso de tópicos y apósitos transitorios hasta el tratamiento quirúrgico basado en la escarectomía y cobertura cutánea. En etapa de secuela las alternativas de reparación son variadas y van desde el uso de tejidos autólogos, los sustitutos dérmicos y en casos más severos el transplante facial ⁽¹⁾.

2.- Métodos

Se realizó una revisión bibliográfica en PubMed como en la revista Scielo con los términos: Facial burns and treatment, Secuelas cicatrízales de quemaduras faciales.  Dentro de esta revisión se usó como filtros: publicaciones realizadas dentro los últimos 10 años, realizadas en humanos, disponibilidad del texto Free full text.

Se usó además revisión bibliográfica en textos guías de Cirugía Plástica como el EMC, Total Burns; en los capítulos relacionados con el tema.

De esta última se tomó la información acorde a la necesidad de este trabajo.

3.- Resultados

Reseña anatómica

Piel

El aspecto de la piel de la cabeza es muy variable en función de las personas y de las regiones anatómicas.

Grosor y textura. La piel es muy fina en los párpados y los pabellones auriculares, mientras que es grasa y gruesa en la frente, la nariz, las mejillas y el mentón. Pigmentación. La pigmentación cutánea depende tanto del tipo étnico como de la exposición solar. El riesgo de discromía cicatrizal es más elevado para las pieles oscuras o negras, así como para las regiones expuestas al sol, como la frente, la nariz y los pómulos.

Anejos epiteliales/potencial de cicatrización. El potencial de cicatrización cutánea es tanto más elevado cuanto más numerosos son los anejos epiteliales (folículos pilosebáceos y glándulas sudoríparas). Su densidad varía considerablemente en función de la unidad estética, del sexo y de la edad. Es más elevada en los varones que en las mujeres y disminuye en pacientes ancianos. Su número es más elevado cuando la piel es grasa y espesa, como sucede en la frente, la nariz, el mentón y las mejillas. Es bajo cuando la piel es fina y seca, como la de los párpados y los pabellones auriculares. Por otra parte, la destrucción de los bulbos pilosos del cuero cabelludo, de la barba o de las cejas deja alopecias, más o menos densas y extensas, pero siempre definitivas. Modelado. El modelado cutáneo está muy elaborado en los pabellones auriculares y de la pirámide nasal, con la piel adaptada íntimamente sobre el esqueleto cartilaginoso subyacente. En cambio, los tejidos cutáneos sólo están sustentados por los relieves óseos sobre la frente y los pómulos, y plegados de un maxilar a otro a nivel de las mejillas.

Movilidad. La movilidad cutánea es casi nula en la nariz y las orejas, y muy baja en la frente. Es considerable sobre los músculos orbiculares de los párpados y de los labios, lo que explica que las retracciones cicatrizales tengan una repercusión funcional considerable a este nivel.

Músculos de la mímica facial

La acción de los músculos de la mímica facial define las líneas de tensión cutánea, que fueron descritas por Langer. Corresponden a una organización dinámica del rostro en unidades estéticas, definidas por Gonzáles-Ulloa, que debe servir de referencia para realizar los injertos cutáneos.  Es fundamental que los injertos recubran por completo las unidades (o subunidades), para no dar lugar a un aspecto final en «parche» o en «mapa geográfico», que es difícil de disimular.  En los casos más graves, los músculos de la mímica facial, que son superficiales y están mal protegidos, están destruidos por las quemaduras profundas, y la desaparición de la mímica deja un rostro inexpresivo y petrificado bajo los injertos, como una máscara patética.

Orificios

La piel del rostro circunscribe siete orificios. El orificio de la boca es impar y medial, mientras que los de las narinas, los ojos y los oídos son pares y simétricos. Contienen los órganos sensoriales de la visión, el oído, el gusto y el olfato. Las quemaduras periorificiales tienen una gravedad especial debido al riesgo de cicatrices retráctiles que dan lugar a incompetencias funcionales y a estenosis.

Vías respiratorias superiores

Las narinas son la apertura de las vías respiratorias al exterior, mientras que la boca constituye una encrucijada aerodigestiva relevante. El riesgo inmediato de las quemaduras de la cara es la asfixia, que puede producirse: • por edema masivo del suelo de la boca y del cuello, que provoca la compresión extrínseca de las vías respiratorias; • por la formación de un yugo cutáneo inextensible en las quemaduras circulares del cuello, y por la consiguiente estrangulación de la laringe y de los ejes vasculares yugulo carotideos; • por quemadura directa de las mucosas (bucales, laríngea y traqueal) tras la inhalación de gases ardientes, lo que provoca un edema submucoso rápidamente obstructivo para la luz de las vías respiratorias; • por intoxicación, cuando se liberan gases letales por la combustión de los materiales en el entorno de la víctima ⁽²⁾.

Unidades estéticas de la cara

Las unidades y subunidades estético-faciales aceptadas actualmente están ilustradas en la Fig. 1. Aunque están basadas en el trabajo original de Gonzales y Ulloa, se han propuesto algunas modificaciones para la clasificación de cada unidad facial en subunidades específicas.

1. Unidad frente

La unidad frente está limitada hacia arriba y afuera con la línea de implantación del pelo, hacia abajo y adentro con los párpados superiores y el Nasion (en la mitad de la sutura naso frontal), y hacia abajo y afuera con una línea imaginaria que conecta el reborde orbitario lateral a las patillas. Hay 5 subunidades: cejas (2), central (1) y lateral (2). Dos líneas verticales imaginarias separan la subunidad central convexa de la subunidad lateral cóncava.

2. Unidad párpado superior

El párpado superior limita hacia arriba con las cejas y hacia los lados con las subunidades cantales y hacia abajo con la hendidura palpebral.

3. Unidad párpado inferior

El párpado inferior limita hacia arriba con la hendidura palpebral, hacia los lados con las subunidades cantales y hacia abajo con la subunidad infraorbitaria de la unidad mejilla.

4. Unidad mejilla

La unidad mejilla limita hacia arriba con los párpados inferiores y los bordes superiores de los arcos cigomáticos, hacia afuera con los pliegues pre auriculares o auriculares anteriores, hacia abajo por la línea mandibular, y hacia adentro con el surco nasogeniano, el pliegue labiogeniano y el pliegue labiomandibular (o melolabial). Las subunidades son 4: cigomático,  parotidea maseterina o lateral, infraorbitaria o medial y bucal. Una línea imaginaria que conecta el reborde orbitario lateral a las comisuras orales separa a las subunidad infraorbitaria o medial de la cigomática y bucal. Las subunidades bucal y lateral están separadas por una línea imaginaria que une el borde inferior del arco cigomático a la línea mandibular pasando por el borde anterior del músculo masetero.

5. Unidad nasal

La unidad nasal limita hacia arriba con el Nasion, hacia afuera con las mejillas (surco nasogeniano o nasofacial), y hacia abajo con el labio superior (surcos alares y columela). Hay 9 subunidades clínicamente significativas dentro de este complejo que incluyen: dorso (1), paredes laterales derecha e izquierda (2), punta (1), paredes alares izquierda y derecha (2), base alar derecha e izquierda (2), y columela (1).

6. Unidad labio superior

El labio superior limita hacia arriba con los surcos alares y columela, hacia los lados con el pliegue labiogeniano, y hacia abajo con la hendidura interlabial o bucal. Las subunidades son 4: mucosa o bermellón (1), el filtro o surco subnasal (1), y lateral (2). La subunidad lateral está conformada por el borde del bermellón (línea blanca o cutáneo mucosa) y las columnas del filtro e incluye los pequeños triángulos nasoyugales de piel que rodean las bases alares. El bermellón posee sus segmentos laterales y el tubérculo central. La subunidad filtro o surco subnasal por su forma, longitud y profundidad resultan de gran importancia estética.

7. Unidad labio inferior

El labio inferior limita hacia arriba por la hendidura interlabial o bucal, hacia los lados por el pliegue labiomandibular y, hacia abajo por el pliegue mentolabial (o labio mentoniano). Son 2 las subunidades: mucosa o bermellón y central. Los bordes del bermellón (línea blanca) limitan ambas subunidades.

8. Unidad mentoniana o mental

La unidad barbilla empieza hacia arriba en el pliegue mentolabial o labio mentoniano, formando hacia los lados un borde curvilíneo, y acabando en el pliegue submental, justo al interceptarse con la línea mandibular.

9. Unidad auricular

La unidad auricular comprende las orejas derecha e izquierda que han sido además clasificadas en 5 subunidades: reborde helicoidal o hélix, antehélix, fosa triangular, concha y lóbulo. El reborde cartilaginoso separa la subunidad hélix de la subunidad lóbulo, en que falta el cartílago. El antehélix incluye los pilares anterior y posterior que rodean la fosa triangular. El trago, antitrago, cimba y la concha de la oreja están dentro de la subunidad concha.

10. Unidad cuello

La unidad cuello o cervical está por debajo de la línea mandibular y rodea toda la circunferencia del cuello, terminando hacia abajo en la horquilla esternal y la cara superior de las clavículas.

⁽³⁾

Etiología de las quemaduras de la cara

Las quemaduras son frecuentes en la cara: entre un 33-50% de los pacientes hospitalizados en un centro de quemados presenta una quemadura de la cabeza. • Las quemaduras de la cara se relacionan sobre todo con los accidentes domésticos y los niños son las víctimas principales: caídas de cazos u ollas,  acercamiento de la llama a la altura del rostro, velas sin vigilancia, chupar cables eléctricos, etcétera. • Los accidentes laborales han disminuido en gran medida gracias a la generalización de las mascarillas y gafas protectoras. • Las inmolaciones con una finalidad suicida siguen siendo infrecuentes, pero las quemaduras del rostro son dramáticas cuando la víctima se ha impregnado de producto inflamable. • Entre las causas excepcionales de quemaduras faciales, hay que citar los accidentes iatrogénicos tras la renovación facial por láser o exfoliación química. • Las agresiones por arrojar líquidos cáusticos al rostro están en constante aumento en algunos países. Provocan quemaduras profundas cuyo pronóstico inmediato depende del estado del globo ocular ⁽²⁾.

Definir las edades y el género de los pacientes que con mayor frecuencia experimentan estas lesiones traumáticas de la cara, permite evaluar la magnitud del problema en el orden social y biológico, pues las posibilidades reparativas de un paciente joven y un adulto mayor a las agresiones físicas, son diferentes, más insuficientes en el adulto mayor, al considerar como Selye, que la respuesta adaptativa del organismo a una agresión está representada por el esfuerzo fisiológico que hace para mantener el equilibrio biológico amenazado.  La cara quemada tiene implicaciones funcionales, psicológicas y la producción de graves secuelas. Estas implicaciones tienen mayor repercusión en la mujer, cuyas exigencias y expectativas estéticas son mayores, por lo que es muy lamentable constatar que estas lesiones son más frecuentes en ellas, en la muestra encontrada en este estudio. En relación al sexo la literatura plantea que en la infancia el grupo más afectado es el masculino y entre los adultos el sexo femenino, lo cual no coincide totalmente con los resultados de esta investigación, que revelan que tanto en la infancia como en la adultez prevalece la afectación en el sexo femenino. En un estudio realizado por Harkins, se plantea que en el sexo femenino el mayor número de los accidentes ocurren durante las tareas domésticas y en lo hombres las quemaduras se observaban preferentemente en los obreros manuales. En nuestra sociedad la mujer está encargada de forma mayoritaria de las labores domésticas, por tanto, están más expuestas a accidentes que provoquen quemaduras, por contacto con líquidos calientes, cocinas, etc., en cambio en los hombres estas lesiones son excepcionales y se observan básicamente en aquellos que desarrollan funciones laborales que implican el uso del calor.  Varios autores coinciden en que los niños se queman con mayor frecuencia con líquidos en ebullición (leches, sopas, agua, etc.) mientras que en los adultos las quemaduras se producen más a menudo por el incendio de líquidos inflamables (bencina, queroseno, petróleo, alcohol, etc.).  La mayor proporción de accidentes se observa  en el hogar por causa de imprudencias cometidas en ciertas tareas domésticas como lustrar el piso con mezcla de cera y petróleo mediante máquinas enceradoras deficientes, cuyas chispas provocan un incendio, limpiar la ropa con solvente en un ambiente cerrado donde se mantiene un fuego encendido (cocinas), o por sustituir el queroseno por petróleo en los calentadores domésticos. Harkins, en un informe de la Life Insurance Company, señala que las quemaduras se distribuyen, según el lugar de origen, de la siguiente manera: 83 % por accidentes domésticos, 10 % por accidentes de trabajo, 7 % por accidentes de orden público.  Proporciones ligeramente diversas son suministradas por Colebrook, quien afirma que los accidentes domésticos abarcan el 70 % de las quemaduras. De todos modos, la proporción de accidentes en el hogar es siempre la más elevada ⁽⁴⁾.

Aspectos psicológicos

Cuando el ser humano es capaz de percibir, captar y comprender el orden, simetría, y armonía de las cosas, propiedades estas que posee el mundo, estamos en presencia del Concepto de Belleza. El concepto de Belleza es una percepción subjetiva influenciada por numerosos factores de la sociedad e interpersonales, es decir, el alma humana tiene la simpatía y compenetración para captar y comprender estas propiedades pero esto varía de acuerdo a su idiosincrasia, personalidad, edad, cultura, religión, raza, filosofía de la época e incluso motivada por los medios de comunicación globalizados que tratan de imponer patrones estéticos. Cada persona tiene su propio concepto de la belleza, es decir, el concepto individual de belleza que determina la forma de mirar, concebir, juzgar y de razonar frente al mundo que los rodea. El Arte ha sido la manifestación universal de lo bello, mediante la pintura, escultura, arquitectura se ha expresado una visión personal y desinteresada que interpreta lo real o imaginado. Nosotros incorporaríamos a esta manifestación artística de lo bello aquellas ramas de la medicina que tienen que ver con la apariencia del ser humano. Este concepto de Belleza por su naturaleza multidimensional crea un reto significativo para el médico que está en contacto con el paciente que desea corregir un defecto físico o perfeccionar algún rasgo de su fisonomía, los cirujanos plásticos, maxilofaciales, protésicos, etc. deben complementar sus habilidades técnicas con los conocimientos artísticos y el desarrollo espiritual individual para lograr simetría, armonía, balance y proporción en el resultado de sus trabajos diarios. Como decía Carrel “La habilidad para captar y percibir lo Bello, se cultiva y se desarrolla al igual que el conocimiento científico” ⁽⁵⁾.

La cara es el órgano de comunicación social por excelencia, y su relevancia estética es evidente. Cada sociedad ha definido sus propios cánones de belleza, como lo demuestran el arte pictórico, la escultura o la fotografía. El concepto de belleza es esencial para cada uno, varones o mujeres, jóvenes o viejos, con independencia de la cultura o nivel educativo. Nadie se acostumbra jamás a una autoimagen dramáticamente inestética, como lo muestran todos los estudios psicológicos realizados con pacientes quemados, sobre todo cuando en nuestra época se confiere una relevancia significativa a la imagen del cuerpo, hasta el punto que se puede afirmar que existe una dictadura de la belleza. La vida de un gran quemado es una experiencia infernal. Ha visto la muerte cara a cara. Sufre intensamente en su carne y en su mente, a pesar de la administración de morfina y de medicamentos psicotrópicos. Presenta episodios de pánico o de delirio de persecución, durante los que rememora imágenes del accidente. Su gran temor es que rechace los injertos, porque imagina que le quedará un agujero, un vacío en su rostro. Siempre espera, con aprensión, el momento en el que por fin le dejen ver sus cicatrices. Como es evidente, apreciar la amplitud de sus lesiones supondrá un shock. Por más que el cirujano haya afirmado que los injertos son estéticos y que han cicatrizado a la perfección, el gran quemado rechaza violentamente la máscara monstruosa que observa en el espejo. El desagrado es tanto mayor cuando no ha visto las lesiones iniciales y no ha podido valorar el trabajo realizado. Ya no sabe quién es y aún menos en quién se va a convertir. El regreso a su domicilio aumenta su angustia, porque el paciente se enfrenta a la mirada de los demás, y en especial a todos los que le habían conocido «antes». Este sufrimiento perdura con el paso de los años. La mirada de los demás empuja a la víctima a ocultarse, a evitar los lugares públicos e incluso a mudarse de domicilio. Devolver la esperanza al paciente supone una auténtica negociación para el cirujano, a la vez que le ayuda a renunciar a los milagros y a aceptar lo que es posible desde el punto de vista técnico, porque el paciente quemado desfigurado está expuesto a la gran tentación de creer en un cirujano mágico, omnipotente y capaz de borrar los rastros del accidente. La reconstrucción psicológica y la aceptación progresiva del nuevo rostro siempre son prolongadas. Resulta útil prescribir a todas las víctimas de quemaduras un tratamiento psicoterápico de mantenimiento para reforzar la confianza y la autoestima ⁽²⁾.

Estudio de gravedad

La gravedad de una quemadura facial se aprecia, al igual que para todas las quemaduras, en función de la profundidad, la extensión, la localización y las lesiones asociadas. El estudio inicial sirve para establecer las indicaciones terapéuticas, por lo que debe ser lo más preciso posible. La fotografía digital permite en la actualidad obtener una iconografía en tiempo real de la cicatrización de cada paciente. Se debe tener presente que las lesiones iniciales evolucionan de forma considerable durante las 3-4 primeras semanas. Por consiguiente, a menudo hay que esperar 2-3 semanas antes de decidir si se realiza una intervención quirúrgica.

Profundidad

La profundidad de una quemadura se reconoce por su aspecto clínico. Las quemaduras profundas suelen ser blanquecinas, rojizas en caso de escaldadura y pardas en las quemaduras por llama. La piel pierde su flexibilidad y adopta una consistencia acartonada característica. El diagnóstico es difícil para las quemaduras intermedias. Además, el edema perilesional suele ser espectacular en la cara y el cuello, lo que modifica considerablemente el aspecto lesional. La experiencia del médico es esencial para la fiabilidad del diagnóstico. La afectación de las estructuras profundas del rostro presenta una gravedad especial. La lesión de los músculos de la mímica facial deja el rostro inexpresivo y petrificado. El hueso frontal y la sínfisis mandibular están mal protegidos y se exponen con facilidad. La destrucción de los cartílagos de la pirámide nasal y de los pabellones auriculares provoca mutilaciones especialmente inestéticas.

Superficie

La cara puede quemarse en su conjunto o a nivel de un número limitado de unidades. La cabeza representa el 9% de la superficie corporal, que se distribuye del siguiente modo: • 3,5% para la cara propiamente dicha; • 3,5% para el cuero cabelludo; • 1% para la cara anterior del cuello; • 1% para la nuca. Estos porcentajes deben adaptarse en los niños, para quienes la superficie de la cabeza es proporcionalmente superior a la del adulto.

Localización

El estudio cutáneo de las quemaduras debe realizarse de forma metódica, siguiendo las unidades estéticas. • Las quemaduras periorificiales exponen a la aparición de cicatrices retráctiles, que provocan incompetencias funcionales y estenosis. • La pirámide nasal y los pabellones auriculares pueden lesionarse directamente en caso de carbonización profunda o destruirse de forma secundaria tras la exposición y la infección de los cartílagos, con consecuencias estéticas catastróficas. • Las quemaduras profundas de la unión cérvico mentoniana evolucionan de forma espontánea hacia retracciones cicatrizales graves y a la formación de un auténtico yugo que bloquea los movimientos de la cabeza y de la columna cervical.

Lesiones asociadas

Quemaduras de las vías respiratorias

En las quemaduras faciales, las vías respiratorias deben someterse de forma sistemática a un estudio mediante fibro endoscopia de urgencia, porque la afectación de las mucosas y, sobre todo, el edema asociado pueden provocar la asfixia por obstrucción de las vías respiratorias.

Quemaduras oculares

Las quemaduras del globo ocular complican, sobre todo las quemaduras químicas de la cara. El pronóstico depende de la presencia de una isquemia límbica y de una opacidad del estroma. Las quemaduras térmicas del ojo son menos frecuentes y más superficiales. Provocan una necrosis epitelial y en ocasiones una opacidad del estroma. Las electrizaciones exponen al riesgo de cataratas por alteración del revestimiento del cristalino. La afectación del globo ocular siempre debe hacer que el paciente sea explorado por un especialista.

Síndrome cara-manos

Las quemaduras por proyección asocian en ocasiones lesiones de la cara y de las manos, debido al reflejo de protección del rostro. La asociación de quemaduras faciales, del dorso de ambas manos y, en ocasiones, de las mucosas respiratorias, suele denominarse «síndrome cara-manos». El tratamiento de las quemaduras de la cara conlleva un riesgo de interferir con el de las manos. El cirujano debe intervenir caso por caso, en función de las prioridades.

Quemaduras corporales extensas

Las quemaduras de la cara pueden asociarse con las quemaduras corporales extensas. La precariedad del estado general y la escasez de los sitios donantes constituyen la característica esencial de los grandes quemados. Se deben tener en cuenta de forma global las quemaduras de la cara, así como las quemaduras asociadas del tronco y de los miembros para definir las prioridades quirúrgicas. Si se deben realizar injertos cutáneos en la cara, se deben reservar de entrada los sitios donantes de piel de buena calidad y en cantidad suficiente para el recubrimiento de la cara, con el fin de conservar el futuro estético del paciente.

Métodos quirúrgicos

Cicatrización dirigida

La cicatrización dirigida de las quemaduras de la cara no debe ser un remedio para salir del paso, sino al contrario, un método terapéutico de pleno derecho. Las sustancias tópicas locales son las descritas con anterioridad. La aplicación de pomada hidratante, renovada cada 2 días, suele ser suficiente para las quemaduras superficiales. En caso de lesión intermedia o profunda, la sulfadiazina argéntica previene de forma eficaz el riesgo infeccioso y su acción analgésica es considerable. Su aplicación debe repetirse a diario durante unos diez días y después se sustituirá por apósitos grasos cicatrizantes, alternándolos con apósitos impregnados en corticoides antiinflamatorios si se ha producido una granulación excesiva. Algunos autores recomiendan la exposición de la cara al aire libre tras la aplicación de pomada cicatrizante y antiséptica. Previene la infección, pero favorece la aparición de costras y de hemorragia.

Desbridamiento de las quemaduras

Detersión química

Una o dos aplicaciones de pomada que asocie vaselina y ácido benzoico al 40% permite realizar la detersión química de las quemaduras profundas. Este procedimiento es especialmente útil en la cara, pero exige una sedación profunda, porque la aplicación es dolorosa.

Escisión quirúrgica

El desbridamiento quirúrgico suele realizarse después de una fase de cicatrización dirigida y, en ocasiones, de detersión química. La escisión tangencial se realiza de forma metódica con un dermátomo mecánico (Lagrot, Watson o Gullian). Para las quemaduras extensas, no se debe dudar en ampliar el desbridamiento hasta los límites periféricos de la unidad estética o al menos de la subunidad, para evitar el aspecto final en «parche» o en «mapa geográfico». No obstante, una quemadura de pequeña superficie puede injertarse sin sacrificar inútilmente una gran superficie de piel sana o dejarla en cicatrización dirigida, lo que representa a menudo la mejor alternativa. En profundidad, el sacrificio tisular debe ser lo más conservador posible, respetando al máximo la dermis para optimizar el resultado estético y funcional. Es la aparición de una hemorragia en «sábana» lo que confirma que la escisión es suficiente, pues ha alcanzado los tejidos correctamente vascularizados, que podrán recibir los injertos. Versajet es un dispositivo de hidrodisección quirúrgico cuya precisión es interesante a nivel de la cara, pero su coste limita su utilización.

Recubrimiento tras las quemaduras faciales

Injertos de piel de espesor delgado (no expandidos)

El recubrimiento con autoinjertos cutáneos no expandidos constituye la técnica de referencia para las quemaduras faciales. El sitio donante de preferencia debe ser el cuero cabelludo, que proporciona injertos de buena calidad con una textura y una pigmentación parecidas a las de la piel del rostro.

Injertos de piel de espesor total

Los injertos de piel de espesor total evolucionan menos hacia la retracción que los de piel de espesor delgado, aunque su integración es más compleja y requiere un contacto perfecto entre la zona profunda del injerto y el sitio receptor. Además, la zona donante debe suturarse, lo que reduce la superficie extraíble. Por tanto, el papel del injerto de piel de espesor total se limita a la cobertura de las pequeñas quemaduras de la cara y a la corrección precoz de las retracciones de los párpados inferiores. En cambio, constituye la técnica de referencia para el tratamiento de las secuelas.

Dermis artificial

Este producto combina las ventajas de una dermis sintética y de un sustituto cutáneo. En países de nuestro entorno lleva unos 10 años en el mercado. Está constituido por una matriz acelular de colágeno bovino en profundidad, recubierta por una lámina de silicona en superficie. Después de aplicarlo sobre el lecho de escisión de la quemadura, la matriz de colágeno se coloniza progresivamente por los fibroblastos del huésped receptor y se revasculariza desde la profundidad. Por tanto, es posible recubrir la neodermis así sintetizada con un autoinjerto de piel de espesor delgado tras la ablación de la lámina protectora de silicona. La dermis artificial ofrece resultados excelentes, comparables a los injertos de piel de espesor total.

Indicaciones terapéuticas

Hay que recordar que el aspecto inicial de las quemaduras de la cara evoluciona considerablemente y que suele ser preciso esperar entre 10 y 20 días de curaciones locales adecuadas antes de decidirse a realizar una intervención quirúrgica para las quemaduras profundas de la cara.

Frente

La frente es una zona muy expuesta, en especial a la proyección de líquidos hirvientes y a que se prendan los cabellos. Las quemaduras profundas de esta zona son frecuentes, a pesar del grosor cutáneo. En la zona fronto orbitaria, la piel y el tejido graso son espesos a nivel de las cejas, y después se adelgazan progresivamente hacia la raíz del pelo. Los músculos subyacentes son los músculos orbiculares, los párpados, superciliar y piramidal, y el músculo frontal en la parte alta, que se continúa hacia atrás con la gálea. En profundidad, se encuentran el periostio y el hueso frontal, que alberga al seno frontal en su parte media. Las carbonizaciones profundas pueden exponer el hueso frontal y abrir el seno.

En la fase aguda

Una quemadura profunda de la frente que no cicatriza después de 2 semanas de cuidados locales adecuados debe recubrirse con un injerto de piel de espesor delgado no expandido, que se integra sin dificultad sobre esta superficie convexa. Para lograr un buen resultado estético, se debe respetar la unidad estética o, al menos, una de las dos hemifrentes derecha o izquierda. Con un grado de gravedad superior, la quemadura destruye el periostio y el hueso frontal, exponiendo el seno frontal. La cobertura quirúrgica se discute caso por caso, en función de las lesiones asociadas y de los sitios donantes de los injertos y de los colgajos respetados por la quemadura. Así es como la cranealización del seno y después la cicatrización dirigida antes del injerto cutáneo, los colgajos de gálea o de cuero cabelludo bipediculado sobre los ejes vasculares temporales, o los colgajos libres fasciocutáneos, han permitido responder a ciertas situaciones.

Evolución y secuelas

Hay que vigilar a corto plazo la aparición de retracciones transversales que elevan las cejas y confieren al rostro una expresión de asombro. Pasado un tiempo, las cicatrices poco extensas podrán corregirse con colgajos locales. Las cicatrices de gran superficie deben reemplazarse con injertos de piel de espesor total, que se extraen preferentemente en las regiones supraclaviculares después de una fase de expansión previa. Para la reparación de las alopecias de la ceja se emplean injertos de cuero cabelludo, orientando la inclinación de los bulbos pilosos, y con tatuajes correctores.

Nariz

Las quemaduras de la nariz deben plantearse respecto a las subunidades anatómicas de la pirámide nasal. • La parte superior está sustentada por un esqueleto óseo que resiste bastante bien la quemadura. El dorso está sostenido por los huesos nasales y las ramas ascendentes de los huesos maxilares, incluso en caso de carbonización profunda. • La mitad inferior es más vulnerable, debido al riesgo de necrosis térmica o séptica de la prominencia cartilaginosa. La punta de la nariz está muy expuesta, en especial los pilares laterales. Los orificios de las narinas suelen estar dilatados por la destrucción de los cartílagos alares y triangulares. No obstante, se han descrito estenosis con disminución de la inspiración. • La afectación de la mucosa nasal dificulta la filtración y la humidificación del aire inspirado. • Hay que señalar la iatrogenia especial de las fijaciones de las sondas nasos traqueales y gástricas. Cuando están mal fijadas, pueden provocar muescas en las narinas o en la columnela, que siempre son difíciles de corregir.

En la fase aguda

• El dorso puede injertarse sobre el esqueleto óseo, pero a costa de cicatrices retráctiles considerables. • La reconstrucción de las amputaciones de la punta y de las alas de la nariz es imposible en la fase aguda. Debe plantearse una vez estabilizadas las cicatrices.

Evolución y secuelas

La destrucción, incluso parcial, de la pirámide nasal, es una causa intolerable de desfiguración. • Para reconstruir las pérdidas de sustancia limitadas de la punta y de las alas, se proponen injertos compuestos extraídos a nivel del pabellón auricular o bien pequeños colgajos locales, en especial nasogenianos. • Las amputaciones bajas de la nariz exponen el orificio piriforme y el tabique nasal. La reconstrucción es compleja. Se considera que si toda la mitad inferior de la nariz está destruida, se debe realizar una rinopoyesis completa, con reconstrucción de la punta. Para la reparación quirúrgica se utilizan sobre todo colgajos frontales con expansión previa del sitio donante, que puede realizarse incluso en una frente que ha sido injertada, con la condición de que el músculo frontal esté conservado. • Las antiguas técnicas como la utilización de la piel del antebrazo según Tagliacozzi, o los colgajos tubulados de Filatov han permitido la rehabilitación de pacientes que presentaban carbonizaciones faciales extensas. Por último, cuando las secuelas de la destrucción nasal superan cualquier recurso quirúrgico razonable, la única solución es el uso de una epítesis de elastómero de silicona fijada sobre implantes osteointegrados.

Párpados

Los párpados protegen el globo ocular y las vías lagrimales. También modulan la expresión de la mirada. La extrema delgadez del revestimiento cutáneo puede hacer temer una gran fragilidad ante las quemaduras, pero la contracción refleja al dolor del músculo orbicular protege estas estructuras.

En la fase aguda

Las quemaduras superficiales plantean pocos problemas y cicatrizan sin secuelas en unos diez días, gracias a la aplicación de productos tópicos hidratantes, así como con lavados oculares 5-6 veces al día. Las quemaduras palpebrales profundas provocan retracciones cicatrizales características, o ectropión, y exponen la córnea por lagoftalmos. Por tanto, su tratamiento constituye una prioridad absoluta. Cuanto más precoz es el injerto, más se conserva la flexibilidad tisular y menos marcadas son las retracciones cicatrizales. El parpadeo palpebral del párpado injertado permanece próximo a la normalidad. La realización de una tarsorrafia de protección sólo está justificada en caso de quemaduras corporales asociadas, para diferir el momento de la cirugía palpebral y dar prioridad a las escisiones-injertos precoces del tronco y de las cuatro extremidades.

Tarsorrafia de protección

La tarsorrafia, o blefarorrafia, consiste en suturar entre sí los bordes libres de los párpados superior e inferior. Permite la oclusión temporal de la hendidura palpebral para proteger la córnea subyacente en los casos donde deba diferirse el injerto cutáneo. No obstante, nunca es suficiente por sí sola para prevenir a largo plazo la aparición de un ectropión, y siempre debe seguirse de la realización de injertos cutáneos de un grosor adecuado. Se trata de un procedimiento quirúrgico sencillo que no requiere material especializado. Basta un hilo monofilamento no reabsorbible (polipropileno de 4/0 o 5/0) montado en una aguja curva y un catéter grueso flexible (1 mm de diámetro) seccionado en varios segmentos para recubrir el hilo. Sólo se deben ocluir los dos tercios laterales de la hendidura palpebral, respetando un acceso medial para los cuidados oculares. El trayecto de la aguja es paralelo al borde libre del párpado, apoyando los puntos en el tarso palpebral, pero sin ser penetrantes. Este procedimiento es complejo de realizar en tejidos inflamatorios que se desgarran. La oclusión en tales casos se logra con dos o tres puntos sueltos situados a ambos lados. Los lavados oculares y la instilación de productos tópicos antisépticos 5-6 veces al día permiten prevenir la infección.

Injertos de los párpados

La técnica de los injertos cutáneos del párpado es sencilla y está bien sistematizada. El párpado superior debe injertarse de forma prioritaria, porque protege la córnea. Está formado por dos subunidades separadas por el pliegue palpebral superior: la subunidad superior está fija y la subunidad inferior es muy móvil. El párpado inferior, poco móvil, está formado por una única unidad. El injerto debe realizarse con el párpado en tensión cutánea máxima, inmovilizado por una tarsorrafia de protección. La parte móvil del párpado debe cubrirse con una piel fina, porque un injerto demasiado grueso dificultaría su movilidad. Un injerto de 0,4 mm de grosor es suficiente para limitar el riesgo de retracción, en cambio el párpado inferior debe tratarse con un injerto de piel de espesor total para evitar las retracciones, que se extrae a nivel supraclavicular o retroauricular. Es obligatorio respetar de forma escrupulosa las subunidades palpebrales, que superan ampliamente los ángulos medial y lateral del ojo y se extienden hasta la glabela en sentido medial y hacia el reborde orbitario en sentido lateral. El caso de recubrimiento simultáneo de los párpados superior e inferior, la línea de sutura es horizontal en el ángulo medial y ligeramente oblicua hacia la sien en el ángulo lateral, para evitar las retracciones cicatrizales del párpado superior hacia abajo. Los injertos se fijan y se almohadillan con puntos sueltos o con suturas continuas de hilo monofilamento reabsorbible (poliglactina de absorción rápida de 3/0 o 4/0) o no (polipropileno de 3/0 o 4/0). Una gasa suturada sobre el injerto completa la inmovilización de los párpados durante 8-10 días.

Evolución y secuelas

Las retracciones cicatrizales provocan bridas y ectropión de gravedad variable, que pueden llegar hasta la eversión completa del párpado y la luxación permanente del tarso. Los trastornos de oclusión palpebral exponen a las infecciones conjuntivales y lagrimales, así como a queratitis y a ulceraciones cornéales. La afectación de la cámara anterior del ojo expone a la ceguera. Por tanto, los casos de ectropión y las bridas cicatrizales son una prioridad quirúrgica. Las bridas simples de los ángulos (cantos) y de los bordes pueden tratarse con plastias locales en «Z» o en «VY». Los casos de ectropión deben corregirse por injertos de toda la unidad o subunidad palpebral, según la técnica previamente descrita.

Labios

Las quemaduras labiales afectan a la porción blanca o roja (bermellón) del labio. La porción blanca es la más expuesta y, en la mayor parte de los casos, su cobertura justifica una intervención quirúrgica. Por el contrario, la mucosa labial está mejor protegida por la atmósfera húmeda de la cavidad bucal y posee capacidades considerables de cicatrización. Las lesiones penetrantes son características de los niños pequeños que muerden cables eléctricos. Por último, en la región del mentón se encuentran en ocasiones quemaduras muy profundas, con exposición de la sínfisis mandibular, a pesar de que el grosor cutáneo es considerable a este nivel.

En la fase aguda

Las quemaduras profundas deben injertarse con piel de espesor delgado no expandida, respetando de forma obligatoria las tres subunidades del labio superior (hemilabios lateral derecho e izquierdo, y filtro medial), así como las dos subunidades del labio inferior (mentón y labio inferior). Los injertos se fijan con puntos sueltos y suturas continuas sin tensión. Se dejan unas gasas suturadas unos días para asegurar la sujeción adecuada de los injertos. La situación peribucal y subnasal de los labios los expone a entrar en contacto con elementos sucios y a la infección. Los injertos se protegen instaurando una dieta líquida y con cuidados de higiene escrupulosos.

Evolución y secuelas

Las secuelas de tipo ectropión labial y microstomía son frecuentes. Es indispensable prevenir la retracción cutánea por la colocación precoz de conformadores bucales. La eversión del labio inferior tiene como consecuencia la incompetencia labial, que dificulta la elocución y provoca una incontinencia salival muy invalidante para la vida social. La microstomía dificulta la alimentación y, sobre todo, la higiene bucodental. La cirugía dental es imposible y la intubación endotraqueal de las anestesias generales debe realizarse mediante fibro endoscopia nasal. Se han descrito numerosos tipos de comisuroplastias. La inversión labial se corrige con injertos de piel de espesor total, sobrepasando los surcos nasogenianos. En las anomalías de la línea cutáneo mucosa está justificado utilizar plastias en «Z» o en «VY». Las discromías del borde del labio rojo son frecuentes y pueden atenuarse con tatuajes correctores.

Cuero cabelludo

En la fase aguda

El cuero cabelludo se caracteriza por su profusa vascularización y la densidad de los anejos epidérmicos (folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas). Por tanto, existen unas capacidades significativas de cicatrización y se debe esperar más de 3 semanas de evolución antes de decidirse a realizar un injerto cutáneo de espesor delgado. En caso de carbonización, los tejidos subyacentes quedan expuestos. En la gálea y el periostio, el desarrollo de tejido de granulación permite realizar de forma secundaria un autoinjerto de piel de espesor delgado, con una alopecia definitiva. La tabla externa de los huesos del cráneo ya no es susceptible de cicatrización dirigida cuando queda desperiostizada. Se debe realizar una decorticación quirúrgica mínima con espongialización del hueso cortical externo hasta el diploe para obtener el tejido de granulación. El crecimiento de este último es prolongado y complejo a través de los orificios óseos, que deben repermeabilizarse de forma periódica. El sistema de aspiración VAC con irrigación continua ha permitido optimizar esta técnica, que puede realizarse en muchos casos con apósitos grasos o húmedos. El brote carnoso se recubre a continuación con un injerto de piel de espesor delgado. La carbonización de la tabla externa también puede hacer que se plantee la realización de un colgajo de recubrimiento: o bien un colgajo de rotación del cuero cabelludo sobre uno de sus pedículos con un injerto de piel de espesor delgado sobre la gálea en el sitio donante, o bien un colgajo libre de dorsal ancho o de epiplón injertado. Por último, en algunos casos de carbonización penetrantes donde no es posible realizar ningún colgajo, un injerto cutáneo aplicado sobre la duramadre permite la cicatrización de las quemaduras.

Evolución y secuelas

Las quemaduras profundas del cuero cabelludo dejan alopecias, por destrucción directa de los bulbos pilosos o atrofia secundaria de los bulbos que parecían respetados en un principio. La expansión cutánea permite corregir las alopecias cicatrizales con colgajos   locales de cuero cabelludo   La expansión está indicada a partir de unos 50 cm2, y es posible mientras se respete al menos un tercio del cuero cabelludo.

Pabellones auriculares

Las quemaduras del pabellón auricular se asocian con frecuencia a las de la cara propiamente dicha. La ausencia habitual de protección mediante la ropa, la extrema delgadez de la piel y la producción de llamas en los cabellos explican que las quemaduras de la oreja suelan ser profundas. La caída de la escara cutánea expone el fibrocartílago, que corre un riesgo de infectarse y evolucionar hacia una condritis bacteriana. El desbridamiento de los tejidos debe ser lo más conservador posible. El cartílago respetado se recubre con un injerto delgado de piel intacta, que se fija cuidadosamente con puntos sueltos y una gasa suturada. En caso de exposición extensa del esqueleto fibrocartilaginoso, algunos autores proponen enterrar éste bajo la piel mastoidea, para conservarlo, a fin de poder realizar después una otopoiesis ⁽²⁾.

TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS
Evaluación de las deformidades de la quemadura facial

La reconstrucción de las quemaduras faciales debe basarse en una estrategia general y en una comprensión clara de los problemas fundamentales. Muchas técnicas reconstructivas han sido descritas en la literatura y la mayoría puede ser exitosa si los objetivos estratégicos son apropiados. El mejor plan reconstructivo es generalmente una combinación juiciosa de liberaciones de bridas por z-plastia, injertos y colgajos, seguida de una revisión apropiada de la cicatriz. Las quemaduras profundas de segundo y tercer grado sanan por contracción y epitelización. Cuanto más grave es la lesión por quemadura, más contracción tiene lugar durante el proceso de curación. Tres semanas después de una quemadura profunda de segundo grado, los rasgos faciales y las proporciones del paciente siguen siendo esencialmente normales. Seis meses después, las fuerzas contráctiles han deformado las facies en un patrón que se repite en un grado variable en prácticamente todas las quemaduras faciales graves. Los párpados se distorsionan con ectropión, la nariz está acortada con abocardado, el labio superior se acorta y se retira con la pérdida del contorno filiforme, el labio inferior se evierte y se desplaza hacia abajo. Los tejidos de la cara y el cuello se dibujan en el mismo plano con la definición de pérdida de línea de la mandíbula. La gravedad de estos cambios es proporcional a la gravedad de la lesión. Afortunadamente, la mayoría de las lesiones por quemaduras faciales no son graves y no afectan a toda la cara. Un relativamente pequeño  número de pacientes sufre lesiones que afectan profundamente a toda la cara. Puede ser útil separar a los pacientes con deformidades de la quemadura facial en dos categorías fundamentalmente diferentes. Las deformidades de tipo I consisten en caras esencialmente normales que tienen cicatrices focales o difusas de sus quemaduras y pueden tener contracturas asociadas. Las deformidades de tipo II conforman un número mucho menor de pacientes que tienen deformidades de quemadura “panfaciales” con algunos o incluso todos los estigmas de quemaduras faciales. Aunque estas categorías no están rígidamente definidas y hay algunos pacientes que no encajan perfectamente en uno u otro, entendiendo la diferencia fundamental entre estos dos grupos de pacientes puede ayudar a definir los objetivos del tratamiento. También puede ayudar a seleccionar los métodos más apropiados para la cirugía reconstructiva. Los pacientes con deformidades tipo I tienen una apariencia facial esencialmente normal a pesar de las cicatrices de sus quemaduras. En estos pacientes, uno debe estar seguro de que la intervención quirúrgica no altera adversamente los rasgos faciales normales ni crea distorsión de la tensión inducida iatrogénicamente. La apariencia facial general no debe ser sacrificada en un esfuerzo por “cicatrices especiales”. Las mejores opciones de reconstrucción para pacientes con quemaduras faciales tipo I generalmente son la liberación y revisión de cicatrices con plastias en Z, injertos de piel de grosor completo o reordenamiento de tejidos con colgajos locales. El láser de luz pulsada puede ser útil para disminuir el eritema posterior a la quemadura y para tratar las cicatrices de quemaduras eritematosas persistentes. Los injertos de piel de espesor total son excelentes para las contracturas focales. Las plastias en Z en combinación con el láser de luz pulsada pueden ser una combinación poderosa para mejorar la cicatriz. La escisión de cicatrices y las operaciones de repavimentación en unidades estéticas y las principales transposiciones de colgajos con o sin expansión tisular rara vez están indicadas. El grupo de pacientes con deformidades faciales de tipo II con mucho menos frecuencia presenta una situación clínica completamente diferente. Los objetivos quirúrgicos para este grupo de pacientes deben ser la restauración de la proporción facial normal y, en la medida de lo posible, la restauración de la posición y la forma de los rasgos faciales normales. Las contracturas intrínsecas y extrínsecas que existen en estos pacientes requieren grandes cantidades de piel. La corrección de estas contracturas debe llevarse a cabo de forma cuidadosamente planificada y por etapas. La secuencia de operaciones suele ser la siguiente: párpados, labio inferior y barbilla, labio superior, mejillas, nariz y luego otras deformidades residuales. A medida que se reconstruye cada área, la adición de la piel produce un alivio de la tensión que beneficia a otras áreas de la cara. La escisión de la piel normal o la piel quemada de segundo grado curada con elástico casi nunca está indicada. Después de que la proporción facial ha sido resuelta y las características faciales se han restaurado a su ubicación y forma normales sin tensión, la revisión de cicatrices se puede realizar para suavizar y mezclar las cicatrices de unión restantes. Las caras normales son un mosaico de colores, texturas, arrugas e irregularidades. En una cara que ha sufrido una lesión por quemadura importante, una apariencia de mosaico de cicatrices, injertos, anomalías pigmentarias y otras fallas puede ser atractiva siempre que las características faciales se restauren a una ubicación normal y estén lo suficientemente flojas y móviles para una expresión facial normal y apropiada. . Los cosméticos pueden ser útiles para mezclar y camuflar áreas de anomalías pigmentarias y de textura, particularmente en las mujeres ⁽⁶⁾.

Reconstrucción de la frente

La reconstrucción se inicia con la restitución de los contornos, en especial de la línea capilar frontal y temporal y de las cejas; después, en una segunda fase, se elige la técnica de aplanamiento.

Restitución de los límites de la unidad frontal

La reparación de la frente debe ir siempre precedida de la restauración de la línea capilar anterior o ser simultánea. Suele tratarse de una excelente indicación para la extensión del cuero cabelludo, que permite avanzar la línea de implantación varios centímetros a nivel frontal y temporal. Este artificio, especialmente bien tolerado en la mujer, reduce la superficie de piel frontal que se debe reemplazar. Las cejas se reconstruyen mediante tatuaje o injertos de tiras de cuero cabelludo, cuyo emplazamiento debe marcarse, por lo menos, antes de la intervención.

Resecciones-plastias

Para las resecciones cicatrizales de menos de 2 cm de anchura es posible la resección y sutura simple o las plastias locales de rotación, avance, etc. La cicatriz residual debe orientarse horizontalmente, paralela a las líneas de Langer, o bien de forma vertical en la línea media y en las regiones temporales. Estas técnicas son utilizables para la exéresis de pequeñas cicatrices y nódulos cicatrizales (resección-sutura) o de bridas retráctiles de tamaño moderado (plastias en Z, V-W, etc.). Hay que comprobar siempre que la resección no deforma las estructuras móviles adyacentes, en especial las cejas. En caso de fracaso, es más conveniente la expansión cutánea.

Expansión cutánea local

Está indicada cuando las cicatrices afectan a menos de la tercera parte de la superficie total de la frente. La indicación ideal para la expansión cutánea a partir de la piel frontal restante es el relleno de los defectos moderadamente extensos: se colocan uno o varios expansores al lado de la piel sana, por debajo del músculo frontal, en contacto con el periostio. Se puede colocar un expansor voluminoso por debajo de la frente y el cuero cabelludo a la vez: esto permitirá ganar piel y, al mismo tiempo, avanzar la línea de implantación del pelo, reduciendo además la pérdida de sustancia que hay que rellenar. Los expansores suelen rellenarse más allá de su capacidad teórica; de este modo, en algunos meses se obtiene el tejido necesario para reemplazar la cicatriz. Durante la segunda fase, se retira la prótesis de expansión, y la piel obtenida se despliega por medio de un colgajo de rotación-avance. Las incisiones se practican a ras del pelo y de las cejas, inclinando la hoja del bisturí hacia el interior de la zona resecada para no lesionar los folículos pilosos de las cejas y del cabello. Al final, las cicatrices residuales deben quedar situadas en las fronteras de la unidad estética frontal, lo que permite una discreción perfecta.

Injertos de piel total expandida

Cuando se pretende cubrir la mayor parte o la totalidad de la frente, la escasa cantidad de piel sana localmente disponible hace que la expansión sea más difícil y peligrosa. Resulta entonces más sencillo expandir la piel a distancia de la frente (por lo general en las regiones supraclaviculares) e injertarla de manera secundaria. Para conseguir que la frente tenga aspecto homogéneo, la piel sana residual se debe resecar en la misma fase que la cicatriz, injertando toda la unidad estética.

Reconstrucción de los párpados

Los párpados son estructuras complejas y móviles, que resultan relativamente poco afectadas por las quemaduras de la cara gracias al reflejo de oclusión palpebral forzada: éste protege el globo ocular y el borde libre, así como la porción tarsal del párpado. La secuela más frecuente de las quemaduras palpebrales es el ectropión o eversión anormal del párpado, que puede requerir tratamiento quirúrgico precoz, ya que su evolución espontánea puede provocar ceguera debido a lesiones cornéales irreversibles. Es más común en el párpado inferior y lo favorece la retracción de las cicatrices yugales asociadas. Antes de cualquier intervención quirúrgica se debe determinar su carácter extrínseco o intrínseco: el ectropión intrínseco se debe a un defecto del párpado en sí mismo, mientras que el extrínseco es consecuencia de un defecto en las estructuras que le rodean; es frecuente en las secuelas de las quemaduras de la cara (retracción de la mejilla, de la frente, etc.). En el primer caso, la corrección debe practicarse en el párpado afectado; en el segundo, afectará sólo a los tejidos circundantes y no será preciso modificar el párpado. No resulta extraño que en las caras quemadas se presenten los dos componentes, a los que habrá que tener en cuenta por separado. Las cicatrices aisladas de los párpados son inusuales, a menudo consecuencia de la proyección de gotas de líquido o de metal caliente sobre la cara. Su tratamiento mediante resección cicatrizal no es específico.

Párpado inferior

Ectropión simple con afectación cutánea aislada

El ectropión que deforma el párpado inferior en su conjunto es la consecuencia más común de las lesiones palpebrales profundas. Aparece en 1-3 meses, aunque puede hacerlo antes si los cuidados iniciales no han sido apropiados. La primera fase de la intervención consiste en la escisión de los tejidos fibrosos retráctiles; en la segunda, se debe reconstruir la unidad palpebral desde el punto de vista funcional y estético. La escisión abarca todos los tejidos cicatrizales; casi siempre engloba la totalidad de la unidad estética palpebral inferior, desde el borde libre al reborde orbitario inferior. Si el músculo orbitario se encuentra afectado, puede incidirse transversalmente en su parte baja, pero no se debe practicar ninguna escisión profunda, debido al riesgo de producir una cicatriz retráctil en depresión que confiere aspecto de ojo hundido. La cobertura se puede efectuar mediante injerto de piel total o con diversos colgajos locales en los pocos casos en que la piel vecina no sea cicatrizal.

• Se emplea preferentemente el injerto de piel total, si es posible obtenido a partir de la piel supraclavicular. Debe recubrir la totalidad de la unidad sin tensión, previendo una sobre corrección de al menos el 20%. Durante el postoperatorio, se mantendrán durante 5 días la compresión con apósito cosido sobre los injertos y la blefarorrafia.
• Los colgajos locales: aunque en teoría son numerosos, en la práctica se emplean poco, ya que la piel local suele ser muy poco elástica. El colgajo de párpado superior o el colgajo de rotación yugal según la técnica de Mustard se utilizan excepcionalmente cuando las condiciones locales lo permiten. El resto de colgajos (nasogeniano, supraciliar, glabelar, etc.) se emplean de forma anecdótica y ofrecen resultados aleatorios.
• Con el fin de evitar la recidiva del ectropión, ante cualquier maniobra de cobertura cutánea se practica de manera casi sistemática la cantopexia: requiere la suspensión del ligamento cantal externo mediante un punto oculto en X de monofilamento no reabsorbible.

Reconstrucción de todo el espesor

Rara vez es necesaria; cuando se plantea (ectropión mayor o placa cicatrizal total), se deben restituir los dos planos palpebrales. El plano profundo se suele remodelar a partir de dos colgajos de avance trans-conjuntivales; uno proviene de la conjuntiva del párpado superior, y el otro del despliegue del fondo de saco conjuntival inferior. Estos dos colgajos de avance se suturan uno al otro y después se recubren con un plano cutáneo. Los injertos mucosos o condromucosos aislados resultan de escasa utilidad sobre superficies amplias; los fondos de saco conjuntivales representan por lo general un reservorio suficiente para garantizar la restitución del plano profundo. El plano superficial, cutáneo, se reconstruye según las mismas técnicas empleadas en el ectropión simple: injertos de piel total o colgajos locales. Los dos párpados son seccionados secundariamente y separados.

Párpado superior

Ectropión simple

Los principios del tratamiento son idénticos a los del párpado inferior; hay que resecar los tejidos cicatrizales y restablecer la cobertura cutánea suficiente para evitar la recidiva. Sólo existen determinadas peculiaridades específicas del párpado superior. Éste debe dividirse en dos subunidades: una móvil, tarsal, y la otra inmóvil, situada entre la ceja y el surco palpebral. En la mayoría de los casos, sólo se encuentra afectada la subunidad inmóvil (el reflejo de oclusión palpebral inicial protege el borde libre), que tendrá que ser sustituida. Dentro de lo posible, se evitará en lo posible acercarse a la porción tarsal, ya que incluso quemada e injertada puede conservar un aspecto satisfactorio, sobre todo en la mujer (la discromía confiere un aspecto de ojo maquillado. No obstante, cuando la piel pre-tarsal se encuentra demasiado dañada para conservarse y se debe reemplazar, es preferible no hacerlo en la misma fase que la piel situada por encima del surco. En ocasiones se asocia un injerto cartilaginoso para hacer más rígido y sobrecargar el párpado, con el propósito de impedir su retracción hacia arriba, aunque no se hace de forma sistemática. La incisión del músculo elevador del párpado, aconsejada por algunos autores, no suele ser necesaria y puede provocar ptosis irreversible. La relajación obtenida se considera suficiente cuando el borde libre del párpado superior alcanza por tracción simple el reborde orbitario inferior. El plano de cobertura suele estar constituido por un injerto de piel total que reemplaza en una fase toda la unidad palpebral superior. Las precauciones son las mismas que para el párpado inferior. Los colgajos locales se emplean con escasa frecuencia y no son específicos.

Reconstrucción de todo el espesor

Requiere técnicas complejas, pues las cicatrices de pequeño tamaño accesibles a la simple resección son excepcionales. Cuando está disponible, a menudo hay que recurrir al otro párpado. Se han descrito numerosos colgajos de intercambio palpebral; todos requieren dos fases quirúrgicas. La primera consiste en obtener un colgajo a partir del párpado inferior (abarcando o no su borde libre) y, a continuación, suturarlo a la pérdida de sustancia palpebral superior. La segunda fase es la sección secundaria del pedículo, que se realiza 3-6 semanas después.

Reconstrucción de las cejas

Desempeñan un papel muy importante en el equilibrio estético de la cara. Basta que su posición sea anormal o el nacimiento del pelo se produzca en mala dirección para que el rostro adquiera un aspecto grotesco o incongruente. Los pelos deben ser verticales y orientarse ligeramente hacia fuera en la parte interna, de forma lateral en la parte central, y hacia fuera y levemente hacia abajo en la parte externa. La reconstrucción de la ceja debe practicarse una vez que se haya terminado la del párpado superior; cualquier maniobra palpebral secundaria puede tener consecuencias nefastas sobre la posición de la ceja o su orientación. Se trata de una intervención delicada y ninguna de las técnicas descritas hasta ahora ha resultado plenamente satisfactoria. El tatuaje se emplea solo o como complemento de otra reconstrucción. Se trata de una técnica simple y rápida que ofrece buenos resultados, sobre todo en la mujer. Los injertos de cuero cabelludo en tiras se obtienen a partir de las regiones temporal y occipital. Deben prepararse minuciosamente y colocarse respetando el sentido del crecimiento de los folículos pilosos. Se pueden completar con el tatuaje. Parece que los colgajos pediculados o libres de cuero cabelludo no están justificados a causa de los resultados obtenidos. Por último, sea cual sea la técnica elegida, los resultados pueden mejorarse con una lipoescultura localizada que restablezca el perfil natural de la región ciliar.

Reconstrucción de las mejillas

La reparación de las mejillas exige la corrección de las cicatrices localizadas o la sustitución de toda o parte de la mejilla. Para ello, y sea cual sea la técnica de reparación elegida, deben respetarse los límites de la unidad estética yugal, en especial a nivel de los surcos nasogenianos y comisuromentonianos. Las zonas más difíciles de tratar son la región infraorbitaria y la comisura de la boca, ya que la proximidad de estructuras móviles genera respectivamente riesgo de ectropión o de desviación comisural.

Pequeñas cicatrices

Las cicatrices de pequeño tamaño situadas lejos de las estructuras móviles se resecan simplemente y se reorientan siguiendo las líneas de menor tensión cutánea. A menudo, para romper la cicatriz, se practica una plastia en V-W o, si es preciso, una o varias plastias en Z. Para las cicatrices más grandes, a veces son posibles las escisiones y suturas repetidas. La placa cicatrizal se retira progresivamente, en dos o tres etapas, separadas unas de otras por un período de al menos un año. La misma técnica puede emplearse con los colgajos de rotación-avance cérvico-facial, que se vuelven a levantar y a avanzar en cada etapa.

Quemaduras extensas

Cuando la cicatriz es demasiado extensa o linda con regiones «peligrosas» (orbitaria o comisural) no es posible practicar la escisión simple. Si al menos la mitad de la mejilla permanece indemne, las zonas cicatrizales pueden ser reemplazadas por un colgajo yugal expandido. El expansor se coloca en la región posterior de la mejilla, en zona sana. La piel quemada se reemplaza por un colgajo de avance de base posterior. Si se han quemado los dos tercios de la mejilla, la expansión se realizará en la región cervical, que permite el levantamiento de un colgajo de rotación latero-cervical. Esto sólo es posible cuando las quemaduras no han afectado la piel del cuello y ésta conserva su color y su delgadez inicial. En el hombre, este colgajo es el único medio de restituir la pilosidad de aspecto natural que reemplazará a la barba. Por último, cuando no se puede utilizar el cuello, la unidad yugal puede reemplazarse por un injerto de piel total expandida, preferentemente supraclavicular, que ofrece excelentes resultados. Como complemento a estas técnicas, la lipoescultura permite restablecer los relieves naturales de la mejilla reparada: el relleno graso de los pómulos, por ejemplo, completa de manera natural el injerto de piel total o el colgajo demasiado «plano». La lipoescultura ha sustituido así, para la mayoría de los autores, a los colgajos desepidermizados enrollados o a los injertos óseos; sus resultados son aleatorios en el seno de la piel quemada.

Reconstrucción de la nariz

La nariz, y en especial la punta, suele verse afectada por las quemaduras faciales a causa de su posición central y proyectada. La estructura de la punta nasal es compleja y frágil, y su vascularización precaria, lo que explica la frecuencia con que se observa su destrucción. Puede parecer que la nariz conserva inicialmente su forma normal, apareciendo las deformaciones y retracciones varias semanas después. Éstas son características y conducen a la retracción de la punta, a la elevación del borde de las narinas, al acortamiento de la columela y al ensanchamiento de los orificios de las fosas nasales. Las quemaduras profundas agravan todavía más estas secuelas destruyendo las estructuras cartilaginosas subyacentes. La nariz es a menudo el primer elemento de la cara que se reconstruye, debido al papel tan importante que desempeña en el equilibrio de la cara.

Cicatrices cutáneas puras

Cuando las estructuras cartilaginosas de la nariz y de la punta se han preservado y la deformación se debe únicamente a las cicatrices cutáneas, sólo hay que cambiar la piel. Ésta se sustituye por injertos de piel total tallados con las dimensiones exactas de las diferentes subunidades anatómicas. Dichos injertos se colocan tras haber extirpado toda la fibrosis subyacente y después de restituir las relaciones anatómicas anteriores.

Deformación de las alas de la nariz

Las muescas del borde libre se tratan mediante injertos compuestos condrocutáneos auriculares o plastias locales no específicas (plastias en Z y colgajos locales de rotación-avance). Las retracciones marcadas de las alas de la nariz requieren rebajar de forma compleja el borde libre. En la primera fase, se reconstruye el plano profundo con un colgajo invertido de charnela inferior de la piel del borde libre: se practica una incisión superficial varios milímetros por encima del borde libre, la piel más distal se despega cuidadosamente y después se recoloca para constituir la cara interna de la nueva narina. Los cartílagos alares, si todavía existen, pueden disecarse y descenderse hasta su posición normal. En la segunda fase, se reconstruye el plano superficial mediante injertos de piel total o colgajos locales (nasogeniano en isla, alogeniano de Rybka, en la práctica poco disponibles). Asimismo, los colgajos empleados habitualmente para la reconstrucción del espesor completo de las alas de la nariz (nasogeniano de pedículo superior de Préaux, nasolabial doblado) no suelen ser utilizables.

Deformación de la columela

Su quemadura produce retracción y acortamiento. Se puede reparar mediante plastia en V-Y a expensas del filtro, o mediante un colgajo de esta área con pedículo superior. También se puede insertar a nivel de la columela un injerto condrocutáneo compuesto de forma triangular y reemplazarla eficazmente. A menudo se obtiene a partir de la raíz del hélix. Si la piel de las mejillas no se encuentra afectada, se pueden utilizar dos colgajos nasolabiales de pedículo subcutáneo, unidos en la línea media. Por el contrario, los colgajos obtenidos de las alas de la nariz, según la técnica del brazo a lo largo del umbral de la narina, no se pueden emplear: sólo agravarían las deformaciones locales.

Amputación de la punta

Se produce como consecuencia de quemaduras profundas que destruyen la piel, los músculos, los cartílagos y el plano mucoso. Ante cualquier pérdida total de sustancia es necesario restaurar el plano profundo. En el caso de las secuelas de las quemaduras, la técnica más satisfactoria y más fácil de practicar emplea la movilización de la piel restante por medio del colgajo-charnela ya descrito. Éste se prolonga a nivel de las alas de las narinas mediante la plicatura del colgajo que se utilizará para la cobertura. El plano superficial se suele reconstruir mediante un colgajo frontal, que representa la técnica de elección. Puede ser frontal medio u oblicuo, casi siempre previamente expandido. Posibilita la reconstrucción de la totalidad o de una parte de la nariz, de todo el espesor o sólo de su capa superficial, generalmente en varias fases operatorias. Este colgajo se puede obtener también en caso de quemadura frontal, e incluso injertarse. La expansión es posible, aunque se trate de una frente cicatrizal, siempre que exista músculo frontal. La expansión permite, por una parte, crear la suficiente piel frontal para conseguir el cierre sin tensión, incluso después de haber obtenido una cantidad considerable y, por otra, adelgazar la piel de la frente para conseguir la mejor calidad de la cobertura nasal. Para la reconstrucción total, la piel delgada obtenida debe sostenerse con un armazón cartilaginoso; los injertos proceden de la concha auricular o, en su defecto, de los cartílagos costales. Éstos reemplazan a los cartílagos alares, triangulares y al cartílago septal, impidiendo el colapso de las narinas. Cuando no existe piel disponible para voltear, la cara profunda del colgajo se refuerza con un injerto de piel o un colgajo mucoso. La colocación de tutores nasales en el postoperatorio impide la retracción periorificial y la estenosis de las narinas.

Cuando no es posible labrar el colgajo frontal, otros tipos de colgajos pueden resultar útiles, como el colgajo frontal escalpante de Converse de pedículo temporal. Rinoplastia de reducción Puede asociarse a otras técnicas de reparación nasal. La giba del dorso nasal suele acentuarse por la retracción cicatrizal perinasal. A causa de su resección, se obtiene un sobrante de piel transversal considerable que permite reducir el tamaño de la placa cicatrizal y practicar de manera más fácil las técnicas de plastias cutáneas.

Reconstrucción de los labios

Las quemaduras de los labios tienen consecuencias estéticas y sobre todo funcionales, que perturban la alimentación, la palabra, los cuidados de higiene bucal, la expresividad facial y la vida social. Salvo casos excepcionales, las secuelas se tratan después de la maduración cicatrizal, manteniendo durante todo este período la presoterapia adecuada. Estas secuelas son esencialmente las bridas comisurales y las deformaciones del tipo ectropión. En la actualidad, las quemaduras de los labios que afectan a todo el espesor son poco comunes y la restitución de los labios blancos bien definidos suele ser suficiente para conseguir el aspecto natural de toda la unidad labial.

Reconstrucción de los labios blancos

El labio superior se compone de tres subunidades, y el labio inferior de dos. En el varón, contienen el bigote y la barba. Su aspecto (tanto si son largos como afeitados) es difícil de reproducir con las técnicas actuales de reparación quirúrgica. Si las cicatrices son menos pronunciadas, es mejor respetar la integridad de los labios blancos que reemplazarlos por piel lampiña poco natural.

Labio superior

Cuando las cicatrices moderadas producen retracción localizada con pérdida de altura del labio, pueden bastar las plastias locales en Z o en V-Y. Por el contrario, si la superficie cicatrizal es extensa, debe reemplazarse toda la piel. Esta sustitución tiene que abarcar cada una de las tres subunidades labiales superiores, actuando por separado sobre los dos hemilabios y el filtro. La técnica más satisfactoria sigue siendo el empleo de piel total expandida. Con anterioridad se practica la escisión completa de los tejidos fibrosos cicatrizales, teniendo la precaución de no lesionar el músculo orbicular. Con los colgajos locales descritos para la reconstrucción de los labios, los resultados son menos naturales. Su única indicación sigue siendo la restitución de la piel pilosa en el hombre. Se han descrito diversos colgajos pediculados a partir de la mejilla, del cuello o del cuero cabelludo, aunque sus resultados suelen ser decepcionantes.

Labio inferior

Con frecuencia, el labio inferior aparece deformado por un ectropión, que puede verse agravado por la existencia de una cicatriz retráctil en el mentón o en el cuello. El borramiento del surco existente entre el labio inferior y el mentón confiere la antiestética apariencia de «seudomicrogenia», más aún cuando el cuello se encuentra retraído y existe desaparición del ángulo cérvico-mentoniano. Durante los procedimientos de reparación, siempre se debe reconstruir este surco de separación labio-mentoniano. Al igual que en el labio superior, la reparación que ofrece mejores resultados se basa en los injertos de piel total; cada una de las subunidades del labio blanco inferior debe reemplazarse por un injerto: uno por encima del surco labio-mentoniano, y otro por debajo. Los colgajos presentan resultados decepcionantes, salvo en algunos casos de reconstrucción pilosa. A la altura del mentón, el perfil se rediseña gracias a una o varias inyecciones de grasa autóloga, técnica que reemplaza con mucha ventaja a los injertos óseos o a los implantes protésicos.

Reconstrucción de los labios rojos

La reparación de los labios blancos hace posible, en general, que se consiga un contorno estéticamente satisfactorio. En caso de deformación moderada o de aspecto irregular del bermellón, la resección-sutura lineal se realiza en la unión del labio rojo y del labio blanco. Un ligero despegamiento de la piel bermellón permite, gracias a una plastia de avance, el cierre sin tensión de la unión labio rojo-labio blanco. Esta unión suele redefinirse y mejorarse de manera considerable con un tatuaje médico complementario.

Reconstrucción de todo el espesor y comisuroplastias

Las quemaduras eléctricas de los labios, actualmente en vías de desaparición, han sido la principal causa de necrosis total de los labios o de la comisura. Las bridas comisurales pueden ser uni o bilaterales y, en los casos más graves, producen microstomía que impide la abertura de la boca. En la fase precoz de la cicatrización, resultan obligatorias la presoterapia y la conformación adaptada, ya que, en los casos más favorables, pueden evitar una posterior intervención quirúrgica. Con frecuencia son bridas retráctiles de los surcos nasogenianos que sólo afectan a la piel, respetando el músculo orbicular y la mucosa bucal. En este caso, la supresión de las bridas cutáneas aisladas permite restaurar la abertura bucal; cualquier intervención de sección o de resección del orbicular debe evitarse. Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo la restitución de las comisuras flexibles, continentes y estéticas.

Comisuroplastias mediante colgajos mucosos solos

Son las más utilizadas. La primera fase de la intervención consiste en reemplazar la comisura a su posición normal, en la vertical de las pupilas, o mejor 1 cm hacia fuera para prevenir la retracción cicatrizal. Se incide todo el espesor de la mejilla siguiendo una línea horizontal que une la nueva comisura a la antigua. Los bordes de las líneas de sección se recubren por uno, dos o tres colgajos de avance-rotación de la mucosa bucal. Las comisuroplastias pueden completarse con plastias musculares de alargamiento, de suspensión o de entrecruzamiento de los diferentes fascículos del músculo orbicular. En realidad, las diferentes técnicas descritas son más teóricas que prácticas, pues es muy difícil disecar el músculo orbicular sin producir lesión muscular o nerviosa. Los colgajos de lengua con pedículo transitorio descritos por algunos autores no ofrecen ninguna ventaja, por lo que no se utilizan. Por último, las quemaduras eléctricas de los labios pueden producir necrosis más o menos extensas de los labios rojos y blancos. Su reconstrucción no es específica y, en la mayoría de los casos, los tejidos circundantes son utilizables, ya que el traumatismo los ha respetado. Se puede emplear cualquier plastia local, como la escisión-sutura ajustada, los colgajos de avance del bermellón y las plastias de cambio heterolabial ⁽⁷⁾.

4.- Discusión

En la búsqueda del tratamiento más adecuado para la quemadura facial y su secuela se investigan continuamente nuevas técnicas y procedimientos de tratamiento; a continuación vamos a revisar algunas de estas nuevas investigaciones que se añaden al tratamiento convencional como revisamos previamente.

El impacto de la destrucción de melanocitos en pacientes pediátricos con quemaduras faciales y su tratamiento de cirugía plástica

Debido a la imposibilidad de un tratamiento conservador para generar un rápido reemplazo de la piel o la falta de disponibilidad en los sitios donantes para los autoinjertos o el riesgo de rechazo en los aloinjertos, se observa un creciente interés hacia el desarrollo y uso de sustitutos de la piel diseñados por ingeniería genética, celulares o no celulares. Los investigadores ya han obtenido resultados prometedores en el tratamiento de la leucoderma de postcombustión mediante trasplante de melanocitos y queratinocitos que no requirió cultivo, sólo recolección y trasplante del tejido del donante en el receptor después de la dermoabrasión y el tratamiento específico con láser excimer. También hay un interés en la aplicación de células madre y en guiar su diferenciación como un método utilizado para obtener una piel suave, elástica, de color consistente y con la estructura vecina. Otros autores sugieren aplicar células con extracción directa de un área compatible en un proceso de curación en una sola etapa y la eliminación de la fase de trasplante epidérmico después de quemaduras de espesor total. Estos sustitutos de la piel ofrecen el apoyo de la regeneración dérmica y / o epidérmica y se pueden usar en asociación con autoinjertos para obtener una piel compatible y regenerar la población melanocítica. Tienen la desventaja de un déficit en la vascularización. Se han realizado estudios en este sentido y se encontró que durante la maduración temprana de la piel, los queratinocitos, melanocitos y fibroblastos de diferentes tipos de color de piel utilizados para construir análogos dermo-epidérmicos pigmentados de la piel tienen distintas influencias en el tejido del huésped después del trasplante, lo que genera una mayor cantidad de vasos sanguíneos en la luz en comparación con la piel oscura, probablemente se deben a los diferentes patrones de expresión de VEGF. En la actualidad, la investigación en este campo está orientada a la impresión de células en biomateriales que generan andamios en 3D que se asemejan al patrón de la piel. Sin embargo, el método requiere un estudio a largo plazo para demostrar el éxito y la aplicabilidad de las quemaduras faciales en pacientes pediátricos debido a las particularidades anatómicas y al proceso de crecimiento. Un mayor éxito en la regeneración eficiente podría demostrar en el futuro la impresión in situ. Un procedimiento que se aplica directamente en la herida facial quemada del paciente, una estructura en capas que tiene una composición y elementos similares a los del tejido original. En este sentido, se realizan estudios en modelos porcinos y murinos: las células in situ tuvieron resultados positivos en la curación de lesiones de espesor total. Estas técnicas vienen para ayudar al cirujano a lograr una piel más cercana al aspecto fisiológico al tiempo que aborda esta área delicada que está expuesta a factores ambientales y fuerzas de fricción para un paciente en plena evolución dinámica de las estructuras locales ⁽⁸⁾.

Electro foto biomodulación en el tratamiento de las cicatrices hipertróficas postquemaduras faciales en pacientes pediátricos

Las cicatrices hipertróficas siguen siendo una de las principales demandas de tratamiento, quirúrgicas o no, después de la curación de una quemadura. Cuando se ubican en la cara, causan importantes secuelas funcionales y estéticas debido a la dificultad de enmascararlos. Muchas opciones, quirúrgicas o no, son posibles. Este estudio describe la combinación de radiofrecuencia bipolar, luz pulsada intensa y enfriamiento (conocida como “E-light”) y sus resultados después del uso para tratar cicatrices faciales hipertróficas de niños con cicatrices. Hay una reducción de 5.8 en la escala de Vancouver (significativa a p <0.0001). Los padres juzgan que el resultado es excelente para el 66,15% de ellos, bueno para el 24,61%, promedio para el 9,23%, ninguno de ellos  lo considera malo. La terapia con luz electrónica es eficaz, segura y económica (en comparación con otros procedimientos) en el tratamiento de cicatrices hipertróficas post quemaduras ⁽⁹⁾.

Lesiones periorbitarias en pacientes severamente quemados

La participación del rostro en quemaduras graves ocurre frecuentemente con importantes consecuencias negativas funcionales y estéticas. Las quemaduras severas de la región periorbital, generalmente asociadas con otras lesiones faciales, pueden ser devastadoras para la evolución clínica del paciente. La gravedad de la lesión por quemadura periorbitaria y el pronóstico futuro dependen de las características del paciente, el mecanismo de la lesión, la duración de la exposición al agente traumático, la extensión y profundidad de la quemadura, las lesiones asociadas, el riesgo infeccioso y la calidad del tratamiento aplicado.

Presencia de lesiones oculares en diversos grados de severidad, con evaluación adecuada y tratamiento especializado, estando asociada a morbilidad importante. Los pacientes con quemaduras graves necesitan hospitalización prolongada; por lo tanto, es obligatorio aplicar medidas prevenibles para evitar complicaciones oculares. Si se diagnostica la exposición, el tratamiento oftalmológico inmediato es esencial para evitar el deterioro funcional. El propósito final en el manejo terapéutico de las quemaduras es la recuperación funcional y estética con el objetivo principal de mantener la visión de una calidad de vida óptima y la posibilidad de reintegración social para la víctima de la quemadura ⁽¹⁰⁾.

Experiencia con el colgajo de Kirschbaum en secuelas de quemaduras cérvico-faciales

Presentamos una experiencia con el colgajo de Kirschbaum (colgajo en charretera) en la corrección de retracciones cicatriciales de la región cervical anterior y del tercio inferior de la cara.  Se llevó a cabo un estudio retrospectivo sobre una serie de 63 pacientes con retracciones cicatriciales de la región cervical anterior y del tercio inferior facial, operados por el primer autor entre los años 1996 y 2012 dentro del marco de las campañas quirúrgicas desarrolladas a lo largo del país (Perú) en las áreas geográficas con mayor necesidad de atención especializada. En todos los casos  se empleó el colgajo en charretera tomado de la región lateral del cuello y de la región deltoidea.  Evaluaron a los pacientes mediante el examen físico y la documentación fotográfica obtenida en los periodos pre y postoperatorio. Obtuvieron mejoría en diferentes grados de la limitación funcional de la región cervical y facial en todos los casos operados, con viabilidad total del colgajo en 59 casos (93,65%) y parcial en 4 casos (6,34%). No hubo ningún caso de pérdida total. Las complicaciones recogidas fueron pocas, principalmente hematomas, 6 casos (9,52%) e infección, 2 casos (3,17%). Las zonas donantes evolucionaron con cicatriz hipertrófica en 22 de los casos (34,92%). En conclusión, la experiencia con el uso de esta técnica quirúrgica ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento de las secuelas de quemadura con retracción cicatricial cervical y facial, por lo que  consideran que el colgajo de Kirschbaum es  seguro y tiene pocas complicaciones ⁽¹¹⁾.

BioMask 3D Bioimpreso para la reconstrucción facial de la piel

La lesión cutánea en la cara sigue siendo uno de los mayores desafíos en el cuidado de heridas. Las estrategias de tratamiento actuales para las quemaduras faciales extensas se limitan al uso de autoinjertos, aloinjertos y sustitutos de la piel, que a menudo resultan en cicatrización, infección y falla del injerto. El desarrollo de una modalidad de tratamiento eficaz mejorará en gran medida la calidad de vida y la integración social de los individuos afectados. En este estudio de prueba de concepto, se desarrolló una estrategia novedosa, llamada “BioMask”, que consiste en un reemplazo de piel personalizado diseñado mediante bioingeniería, combinado con una capa de apósito para heridas que se ajusta perfectamente a las heridas faciales. Para lograr este objetivo, se utilizó el principio de bioimpresión tridimensional (3D) para fabricar la BioMask que el paciente de datos clínicos podría personalizar como datos de tomografía computarizada (TC). Sobre la base de una imagen de TC de cara, un material de apósito para heridas e hidrogeles cargados de células se dispensaron con precisión y se colocaron capa por capa mediante el control de la presión del aire y la etapa de 3 ejes. El resultado en miniatura BioMask consistió en tres capas; capa porosa de poliuretano (PU), una capa de hidrogel cargada de queratinocitos, y una capa de hidrogel cargada de fibroblastos. Para validar este novedoso concepto, se aplicó BioMask bioprinted a una herida en la piel en una estructura prefabricada en forma de cara en ratones. A través de este estudio in vivo con 3D BioMask, la contracción de la piel y el examen histológico mostraron la regeneración del tejido de la piel, que es el resultado de la epidermis y las capas de la dermis, en las complejas heridas faciales. En consecuencia, la restauración efectiva y rápida de la piel facial estética y funcional sería una mejora significativa del resultado actual de la experiencia del paciente con una herida facial ⁽¹²⁾.

5.- Conclusiones

Como hemos revisado en este trabajo las quemaduras faciales abarcan un amplio porcentaje de las lesiones por quemadura y conllevan un interés particular por la gravedad y por las secuelas que traen. Debemos recordar para el tratado de un paciente con quemadura facial seguir un protocolo de manejo según lo indica el ATLS, pensando que estos pacientes pueden además sufrir de lesión de vía aérea que comprometa la vida. En cuanto a las quemaduras faciales y su tratamiento debemos tener un conocimiento fundamental de las unidades estéticas para su reparación en mayor medida estético y funcional; iniciando desde las quemaduras superficiales con curas locales y su secuela, hasta la quemadura profunda la cual para ser tratada puede requerir varios procedimientos en fase aguda hasta la cobertura del plano dermo epidérmico y en etapa crónica de su secuela cicatrizal.

Las investigaciones en este tema avanzan aceleradamente por la demanda de un mejor tratamiento de los pacientes, siendo algunas de estas la bioingeniería con la producción de biomask, tratamientos con piel artificial, cultivos de queratinocitos, hasta el tratado de la cicatriz hipertrófica como mencionamos con E-light. Además del desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas que se ajusten al requerimiento de cada paciente.

Finalmente concluimos que el tratado del quemado facial requiere de un equipo multidisciplinario con experiencia que actúe con prontitud y un buen manejo inicial para evitar una mayor secuela cicatrizal y el paciente pueda sufrir en menor medida un daño psicológico y reincorporarse a su vida social precozmente.

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