Contribución a la Identificación de las Quemaduras según su Profundidad, Evaluación de su Gravedad (Global y Regional), y a Formular un Diagnóstico y Pronóstico (Presuntivo y Definitivo)

Contribution to the Identification of Burns according to their Depth, Evaluation of their Severity (Global and Regional), and to Formulate a Diagnosis and Prognosis (Presumptive and Definitive)

Dr. Fortunato Benaim*

Trabajo presentado como conferencia grabada en el Congreso de la FELAQ realizado entre el 3 y el 5 de Noviembre de 2021 en Bogotá, y también en idioma inglés en el Meeting of ”Burn Care and Fire Disasters”, en Ankara (Turquía) 04/11/21.

INTRODUCCIÓN
• El tema de la identificación de las quemaduras de acuerdo con su profundidad y la evaluación de su gravedad en sus dos aspectos, global y regional, merece nuestra atención con el propósito de uniformar la elección de los criterios para designarlos.
Desde hace muchos años, me he interesado por este tema y mi propuesta está dirigida a lograr ese objetivo y considerar la necesidad de diferenciar el diagnóstico en Presuntivo, en el momento de la admisión y Definitivo, cuando el paciente es dado de alta del Hospital, pues no siempre son iguales y en estudios estadísticos como tasa de mortalidad y otros, estos datos deben ser analizados con precisión.
Es aún frecuente que en publicaciones sobre tasas de mortalidad en quemaduras, se presenten series de pacientes sin discriminar su gravedad, obteniendo resultados que no reflejan la realidad, pues el % será muy bajo, si la mayoría de los casos pertenecen a grupos de poco riesgo y mucho mayor, si estos corresponden a enfermos graves.
En esta presentación trataré de mostrar cuáles han sido los elementos tomados en consideración para cumplir con mi propósito.

1 CLASIFICACIONES DE PROFUNDIDAD
La bibliografía internacional (1,2,3,4,5,6,7,8,9) muestra que la clasificación de profundidad de las quemaduras ha sido enfocada de diversa manera por diferentes autores, utilizando la palabra grado y números para identificarla, lo que origina confusiones porque el mismo grado y número significan diferentes profundidades según cada clasificación:

Si se observan estas dos clasificaciones, se advierte que el 3° grado de Dupuytren (Dermis parcial) no es comparable con el 3°grado de Boyer (Escara), y esta es una de las confusiones que han subsistido y que esta propuesta intenta corregir.
Con este propósito y basándome fundamentalmente en el tratamiento a aplicar en cada una de ellas, he propuesto (10) una nueva forma de designar la profundidad de las quemaduras, utilizando Letras en lugar de Números, y Tipos en lugar de Grados.

Tipo “A” = superficial, con dos subgrupos: epidérmica, o eritematosa y dérmica superficial o Flictenular.
Tipo “B” = profunda (espesor completo)
Tipo “AB”= intermedia (dérmica profunda)

De acuerdo con su evolución, las quemaduras Tipo “AB” pueden ser “AB-A”, cuando epitelizan espontáneamente (sólo con tratamiento local) y AB-B”, si se profundizan y requieren ser injertadas.
Ahora, agrego el Tipo “C”que se aplicará a aquellas quemaduras (eléctricas u otras) que destruyen los tejidos subcutáneos (músculos, tendones, vasos, nervios) y necesitan colgajos para su tratamiento.
Ejemplos:


2. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA GRAVEDAD

2.1 DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD GLOBAL (D.G.G.)
El diagnóstico global, es el que se refiere al riesgo de vida o muerte y la posibilidad de complicaciones orgánicas.
Se evalúa considerando conjuntamente extensión y profundidad, más edad, patologías previas y concomitantes.
Se las divide en 5 grupos, identificados con los números romanos:

I: Leve
II: Moderada
III: Grave
IV: Muy grave
V: Crítica

Para orientar la clasificación de la gravedad de las quemaduras según la profundidad y extensión de cada grupo, presentamos la siguiente Tabla (Tabla 1)


Tabla I – Grupos de gravedad global

Ejemplos:

Grupo I “A” (Leve. Supertficial) – Fig. 5
Grupo I “B” (Leve. Profunda) – Fig. 6 a, b y c
Grupo II “AB” (Moderada. Intermedia) – Fig. 7
Grupo II “B” (Moderada. Profunda) – Fig. 8 a, b y c
Grupo III “B” (Grave. Profunda) – Fig. 9
Grupo IV “B” (Muy grave. Profunda) – Fig. 10
Grupo V (Crítica) – Fig. 11

Para sintetizar el diagnóstico global, he propuesto crear un código de la siguiente manera:

Grupo de gravedad =


2.2 DIAGNÓSTICO DE GRAVEDAD REGIONAL (D.G.R.)

Se evalúa según la localización, la profundidad y la posibilidad de secuelas, y también se divide en 5 grupos identificados por números romanos, pero para diferenciarlos de los de gravedad global, se coloca una X antes de los números.

X-I         Leves
X-II       Moderadas
X-III     Graves
X-IV     Muy graves
X-V       Crítica

La siguiente tabla ilustra la profundidad de cada uno de ellos:

Ejemplos:

Quemadura facial X-I “A” – Sin secuela (Fig.12)
Quemadura facial X-II “B” – Secuela estética (Fig. 13 a), tratada con colgajo de brazo con la técnica de Tagliacozzi (Fig.13 b y c)
Quemadura de cuello X-II “B” – Secuela funcional tratada con colgajo libre (Fig. 14 a y b)
Quemadura de extremidad superior X-IV “C” – destruye los tejidos subcutáneos exponiendo tendones vasos y nervios (Fig. 15)
Quemadura de extremidades (superior e inferior) X-V “C” – Tejidos destruidos en profundidad y amputación de ambos miembros. (Fig.16 a y b.)
Quemadura Facial X-V “C” – Desfiguración facial total (Fig.17)

3. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO Y DEFINITIVO.
Diagnósticos presuntivo global y regional (D.P.G y D.P.R), son aquellos que se formulan al ingreso del paciente, cuando las quemaduras tipo “AB” aún no han evolucionado, y no es posible saber si van a epitelizar o profundizarse, y luego necesitar un injerto de piel para su tratamiento.
Tan pronto como se define su evolución, es decir, “AB-A” o “AB-B”, el diagnóstico global como el regional pueden formularse como Definitivos (D.G.D y D.R.D.)

4. PRONÓSTICO

El pronóstico también puede calificarse como presuntivo o definitivo teniendo en cuenta los mismos factores descritos anteriormente.

5. EXPERIENCIA PERSONAL
En el año 1948, un grupo de pacientes que habían sufrido quemaduras como consecuencia del incendio en su vivienda, llegaron al Hospital Argerich de Buenos Aires (Fig.18). El jefe del Departamento Quirúrgico, donde trabajaba, me encomendó que me ocupara de ellos.

Este ha sido el primer paciente con quemadura tipo “B” que he tratado con injertos de piel (Fig.19) y me inspiró para crear el primer Centro de Quemados en el Hospital.

En el año 1952, como fruto de la experiencia obtenida durante cuatro años tratando quemaduras, presenté mi Tesis Doctoral (11): “Fisiopatología y tratamiento de las quemaduras. Resultados obtenidos con injertos de piel” (Fig.20).

En 1956, fui designado Director del Hospital Nacional de Quemados y Cirugía Reconstructiva de Buenos Aires (luego llamado “Hospital de Quemados”) (Fig.21). Trabajé en el Hospital hasta 1984 (28 años). Durante este largo período, tuve la oportunidad de probar nuestra clasificación de profundidad de las quemaduras, el uso del código, y evaluar la gravedad global y regional en sus 5 grupos, con experiencia muy satisfactoria.

En 1960, comuniqué, por primera vez a nivel internacional esta manera de evaluar la gravedad de las quemaduras, como parte del trabajo “Biopsia por punción del hígado en quemaduras críticas” (12) presentado en el “Primer Congreso Internacional de Investigación en Quemaduras” celebrado en Bethesda Maryland U.S.A, organizado y presidido por el Dr. Curtis Artz. (Fig.22).

La Tabla sobre evaluación de la gravedad de las quemaduras, teniendo en cuenta simultáneamente su extensión y profundidad (Tabla 2) ilustraba al respecto. (Fig.23)

Fig. 23 Tabla sobre evaluación de la gravedad de las quemaduras,
teniendo en cuenta simultáneamente su extensión y profundidad

El artículo fue publicado en el libro Burns, editado por Curtis Artz. (Fig.24)

En 1963, presenté en el “3er.Congreso Internacional de Cirugía Plástica” realizado en Washington D.C. un “Comentario sobre nuestra experiencia de 40.000 casos de quemaduras atendidas en el Instituto Nacional de Quemaduras de Buenos Aires”, comentando nuevamente nuestra forma de clasificación de las quemaduras.

En 1970, se celebró en Praga el “Tercer Congreso Internacional de Quemaduras” (Fig.25) en el que se dedicó una sesión especial a discutir “Clasificaciones de la profundidad de las quemaduras”.

Fig. 25 Tercer Congreso Internacional de Quemaduras.  Praga. 1970.

En esa Sesión presenté mi trabajo “Opinión personal sobre una clasificación uniforme de la profundidad de las quemaduras”(10) como una contribución a este importante tema (Fig.26). Varios participantes aportaron sus ideas sobre este asunto pero no hubo acuerdo, y lamentablemente el tema quedó sin respuesta.

Fig. 26 Opinión personal sore una clasificación uniforme de la profundidad de las quemaduras

En 1981, fue creada la “Fundación Benaim” (Fig.27) y en 1997, mediante un convenio con el Hospital Alemán, la Fundación instaló su “Centro de Excelencia para la Asistencia de Quemaduras” en el cuarto piso del Hospital. Fue equipado con un sistema mecánico para el transporte del paciente, camas especiales y una mesa de operaciones, modelo original. Todos estos elementos fueron diseñados personalmente para su uso en el Centro.

6. UTILIDAD DEL SISTEMA
Durante más de 60 años hemos estado utilizando con éxito este sistema para registrar datos en las historias clínicas de los diferentes Servicios de Quemados antes mencionados.
Por otro lado, nos permitió realizar trabajos estadísticos, como tasa de mortalidad y otros, dividiendo a los pacientes en grupos de gravedad, para facilitar el análisis de los resultados comparando grupos de la misma complejidad (14).
Varios países de América Latina han adoptado este Sistema y uno de los objetivos de esta presentación es invitar a los otros Servicios de Asistencia a pacientes quemados de esta área geográfica, a probarlo y hacerme conocer su opinión.

8. RESUMEN Y CONCLUSIONES

• Se propone una nueva forma de identificar la profundidad de las quemaduras, para permitir una calificación más precisa de los tipos de lesiones. (Superficiales Tipo “A”; Intermedias Tipo “AB” y Profundas Tipo “B”).
• El uso de Letras en lugar de Números y Tipos en lugar de Grados tiene por objeto evitar confusiones cuando se utiliza la clasificación en Grados.
La evaluación de Gravedad se considera como Global y Regional. La Gravedad Global se evalúa en 5 grupos, de acuerdo con su extensión y profundidad: I Leve; II Moderada; III Grave: IV Muy grave y V Crítica.
• La propuesta de un Código para identificar el diagnóstico global, permite tener información completa sobre la extensión y profundidad de cada caso.
• La Gravedad Regional, según profundidad, localización y posibilidad de secuelas, también se designa en 5 grupos: X-I = Sin secuelas; X-II = Secuela estética; X-III = Secuela funcional; X-IV = Mutilación parcial y X-V = Mutilación total.
El diagnóstico se divide en presuntivo y definitivo, según la evolución del porcentaje “AB”: Presuntivo al ingreso y Definitivo cuando la quemadura “AB” ha evolucionado como “AB-A” o “AB-B” y el paciente es dado de alta del Hospital.
Pronóstico al igual que el Diagnóstico, se divide en Presuntivo y Definitivo, por los mismos argumentos.
• Esta propuesta de una nueva forma de identificar las quemaduras y su Gravedad, permite ser más precisos a la hora de realizar trabajos estadísticos, como tasas de morbilidad y mortalidad, u otras, dando la posibilidad de estudiar por separado cada grupo y obtener información científica más específica.

AGRADECIMIENTOS:
El autor no ha recibido ninguna financiación o subvención en apoyo de la presente investigación o para la preparación de este trabajo y no tiene declaraciones de posibles conflictos de intereses.
* El Dr. Benaim es Miembro Titular de la Academia Nacional de Medicina de Buenos Aires; Miembro Honorario de la Academia Brasileña de Medicina; Miembro Correspondiente de la Academia Mexicana de Cirugía; Miembro Correspondiente de la Academia de Medicina del Uruguay; Miembro Correspondiente de la Academia Argentina de Medicina de Córdoba; Profesor Honorario de Cirugía – Universidad de Buenos Aires; Profesor Consulto de Cirugía Plástica – Universidad Del Salvador; Ex Presidente y Miembro Honorario de la Academia Argentina de Cirugía; Fundador y Miembro Honorario de la Sociedad Internacional de Lesiones por Quemaduras (I.S.B.I); Miembro Honorario de la Asociación Americana de Quemaduras; Fundador y Ex Presidente de la Federación Latinoamericana de Quemaduras; Fundador, Ex Presidente, Miembro Honorario y Maestro de la Sociedad Argentina de Cirugía Plástica; Fundador y Miembro Honorario de la Asociación Argentina de Quemaduras; Fundador y Presidente de la Fundación Benaim; Director del Hospital de Quemados – Buenos Aires – Argentina (1956-1984); Fundador y Presidente de la Asociación Argentina de Medicina Humanitaria; Miembro Emérito y Maestro de la Asociación Argentina de Cirugía.

Para más información de la Fundación Benaim,
Visite nuestra página web: www.fundacionbenaim.org.ar
Correo electrónico: fbenaim@fibertel.com.ar / info@fundacionbenaim.org.ar


REFERENCIAS

1. Hildanus, F.: Der Combustionibus. Joan Ludovic Dufour, Frankfort on the Main (1632) 3RD Editim. Cit by Harkins (1942).
2. Dupuytren. Lecons orales de Clinique chirurgical. Faites al Hotel Dieu.2nd ed..Ed. G. Bailliere,Paris. 1839:4,503.
3. Boyer, A.Traité des maladies chirurgicales et des operations qui lers convient.5th ed. Publ.p.Baron Philippe Boyer 18 44:1, 398-611.
4. Goldblat, D. Contribution to the study of burns, their classification and treat, ent.Ann.Surg.1927:83,490.
5. Converse, J.M. and Robb-Smith. A.H.T. The healing of surface burns; its analogy with the healing of superficial burns.AnnSurg.1944:120,873.
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10. Benaim, F. Personal opinión on a uniform classification of the depth of burns. Transactions of the 3rrd. International Congress on research in burns. Prague 1970.Edit. P.Matter(Basle), T.L.Barclay (Bradford), Z.Konickova.Prague) Hans Huber Publishers Brn,Stuttgart,Wien. 1971 P.715-719.
11. Benaim, F. Fisiopatología y tratamiento de las Quemaduras. Resultados obtenidos con el injerto de piel. (Doctoral Thesis)Ed.La Técnica Impresora. Buenos Aires 1953.
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28 abril, 2022