Burned child carrying or transmitting COVID-19:Management recommendations

Dr. Carlos Vacaflor Montero^a*, Dra. Mª Dora Espinosa González^b*, Dra. Carolina Correa Vera^c, Dr. Santiago Laborde^d, Dra. Tatiana Torres Alcocer^e
*Autores principales
^aCirujano Plástico, Jefe del Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Quemados del Hospital de Niños Dr. Mario Ortiz S.Santa Cruz,Bolivia.
^bCirujana Pediátrica, Corporación de Ayuda al Niño Quemado.Santiago, Chile.
^cCirujana Pediátrica, Hospital de Niños Dr. Roberto del Río.Santiago, Chile.
^dCirujano Plástico, Hospital  Nacional  de Pediatría J. P. Garrahan. Buenos Aires, Argentina.
^ePediatra Del Seguro Social Universitario Santa Cruz, Bolivia.

 Autor para correspondencia:
Dra.María Dora Espinosa
mariadoritae@gmail.com

 

Resumen

Los niños quemados son portadores y trasmisores de COVID-19, se contagian por contacto con fómites y transmisión aérea a través de gotículas respiratorias generadas por tos y estornudos de más de 5 micras capaces de llegar a una distancia de hasta 2 metros y por exposición prolongada en un ambiente cerrado.

Las manifestaciones clínicas en niños son más leves y difieren a la de los adultos, rara vez presentan cuadros clínicos graves y los contagios a niños se dan más en el entorno familiar, pero que igualmente ellos pueden ser trasmisores silenciosos de la enfermedad.

El tratamiento de niños en urgencias con lesiones como fracturas, heridas y quemaduras no es postergable y debemos considerar siempre,al binomio niño-cuidadorcomo un potencial portador asintomático, por lo tanto todo el personal clínico que participe en la atención directa  o se encuentre a menos de un metro, debe utilizar elementos de protección personal de contacto y por gotitas.

Si el paciente es Covid (+) y requiere cirugía estas  se programan según el plan quirúrgico y protocolo local,en quirófano asignado para pacientes Covid o de no ser posible, en último turno luego de las cirugías de pacientes Covid (-).

Se sugiere el uso de sistemas de curación avanzada de larga duracióny tomar PCR 24 a 48 horas antes de una intervención quirúrgica.

Palabras clave: Covid-19, niños quemados,trasmisores, portadores,manejo

Abstract

Burned children are carriers and transmitters of Covid-19, they are spread by contact with fomites and air transmission through respiratory droplets generated by coughs and sneezesof more than 5 microns capable of reaching a distance of up to 2 meters and by prolonged exposure in a closed environment.

The clinical manifestations in children are milder and differ from that of adults, they rarely present serious clinical symptoms, and infections in children occur more in the family environment, but they can also be silent transmitters.

The treatment of children in the emergency department with injuries such as fractures, wounds and burns is not deferrable and we must always consider the child-caregiver pairing as a potential asymptomatic carrier, therefore all clinical staff involved in direct care or areless than a meter, you must use personal contact and droplet protection elements.

If the patient is Covid (+) and requires surgery, these are scheduled according to the surgical plan and local protocol, in the operating room assigned to Covid patients or, if not possible, on the last shift after surgery by Covid(-) patients.

The use of advanced longlasting healing systems is suggested and PCR should be taken 24 to 48 hours before surgery.

Key words: Covid-19, burned children, transmitters, carriers, management.

Introducción

En el contexto de la pandemia actual causada por el SARS-CoV-2, que ha tenido una rápida expansión, es muy probable que pacientes pediátricos con confirmación o sospecha de COVID-19 resulten con quemaduras y requieran atención ya sea ambulatoria u hospitalizada y quirúrgica.

Tenemos que tratar de responder muchos interrogantes en esta pandemia de SARS-CoV-2, ya que, día que pasa nuestros conocimientos deben ir cambiando.

¿Quiénes son los portadores?

Un portador es aquella persona que tiene el virus pero no desarrolla la enfermedad.

¿Qué es un portador sano?

Un portador sano es un individuo que tiene una infección y no presenta sintomatología, algunos los llaman  “transmisores silenciosos” y son los que propagan el coronavirus, las personas sin síntomas también contagian.Recientemente, el 9 de Junio de 2020, María Van Kerkhove, alta responsable de la OMS indicóque no ha quedado demostrado qué los contagiados por coronavirus y sin síntomas, pueden transmitir menos la enfermedad.

¿Cómo se trasmite esta enfermedad?

El trasmisor es la puerta de salida por la cual deja el agente al huésped.

Después  que el agente sale de su reservorio puede trasmitirse a un huésped suceptible a través de contacto con fómites, transmisión aérea a través de gotículas respiratorias generadas por tos o estornudos de más de 5 micras,capaces de llegar a una distancia de hasta 2 metros y por exposición prolongada en un ambiente cerrado, con posterior inoculación viral de fómites contaminados que llegan a la mucosa naso faríngea, ojos y nariz⁽¹⁾.

Se desconoce el tiempo que el virus permanece viable o transmisible en fómites, se ha visto eliminación del virus en secresiones respiratorias incluso hasta 2 semanas después de controlada la enfermedad, puede aislarse en lágrimas, heces yorina, existe la posibilidad de transmisión por contaminación fecal (virusdetectable en heces hasta 4 semanas después de controlada la enfermedad).

La gran proporción de la población que es portadora del SARS-CoV-2  no lo sabe, porque no ha tenido síntomas, esto funciona como uno de los vectores principales de la propagación,en un estudio realizado en Wuhan, 9 de cada 10 infecciones fueron transmitidas por portadores que aun estaban saludables⁽²⁾.

La infección por SARS-COV-2 es rara en pacientes menores de 19 años, la frecuencia es del 2% del total de los casos referidos en la literatura⁽³⁾, la mortalidad infantil es de 0.09%.

Ha habido reportes de trasmisión vertical pero no a través de la leche materna.

Es probable que la repetida exposición a virus sincicial respiratorio con elevación de inmunoglobulinas, la aplicación de la vacuna anti influenza y la generación de anticuerpos protectores en menores de 5 años o la falta de madurez del sistema inmunológico, serian factores de protección de una respuesta inmune severa en niños⁽⁴⁾.

La inmunidad innata reacciona de manera más rápida en respuesta a invasión patogénica que la inmunidad adaptativa. Los niños tienen menos comorbilidad, haciéndolos más resilientes a infección por SARS-CoV-2.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

La mayoría son casos leves, autolimitados y con recuperación aproximada en dos semanas⁽³⁾. Los pacientes graves son muy escasos y progresan rápidamente con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), shock séptico, y finalmente falla multiorgánica.

La mayoría de los casos confirmados fueron secundarios a la exposición a contactos familiares.

En una serie de 34 niños estudiados, la edad media fue de 8 y 11 meses y el 90% fue por contagio intra familiar.

Sin embargo se puede producir el contagio de niños a adultos y a otros niños, como se ve en una serie de casos pediátricos en China.

Los niños de acuerdo a la edad pueden participar en las acciones preventivas habituales para la contención y expansión de la infección, y la protección de los profesionales sanitarios es crucial en la valoración y exploración de los niños con infecciones respiratorias⁽⁵⁾.

La presentación clínica de los niños infectados varía  de la de los adultos, basados  en dos estudios,uno en China con 171 pacientes hospitalizados y otro en EE.UU. con 291 pacientes, las manifestaciones más frecuentes en niños son fiebre (42—56%) y tos (49-54%), con reportes de cefaleas, diarrea, náuseas y vómitos en menor proporción⁽⁶⁾.

Con excepción de un caso crítico, 27% de los infectados fueron portadores asintomáticos, y un 71.6% de los casos fueron casos leves o moderados con manifestaciones variadas.

Uno de los hallazgos que parece diferenciar el SARCOV-2 de otros virus respiratorios es el compromiso vascular distal de ortejos y/o dedos. Se han descrito también brotes eritematosos generalizados, urticaria y presencia de vesículascutáneas⁽³⁾.

En un estudio transversal de 46 UCIP de América del Norte, entre el 14 de marzo y el 3 de abril de 2020, 48 niños fueron admitidos a 14 UCIP en los Estados Unidos y ninguno en Canadá. Un total de 40 niños (83%) tenían condiciones médicas subyacentes preexistentes, 35 (73%) presentaron síntomas respiratorios y 18 (38%) requirieron ventilación invasiva, y la tasa de mortalidad hospitalaria fue del 4,2%.

Este estudio preliminar muestra que COVID-19 puede provocar una carga significativa de enfermedad en los niños, pero confirma que la enfermedad grave es menos frecuente y que los resultados hospitalarios tempranos en los niños son mejores que en los adultos⁽⁷⁾.

En conclusión, no cabe duda de que las manifestaciones clínicas de COVID-19 en niños son más leves que la de los adultos y rara vez presentan cuadros clínicos graves, que los contagios a niños se dan más en el entorno familiar, pero que igualmente los niños pueden ser trasmisores silenciosos de la enfermedad⁽⁸⁾.

Recomendaciones de manejo en niños quemados durante la  pandemia Covid-19

El tratamiento de niños que se presentan en los servicios de urgencia con lesiones como fracturas, heridas y quemaduras no es postergable⁽⁹⁾.Considerando que en la edad pediátrica 9 de cada 10 quemaduras ocurre en el hogar⁽¹⁰⁾, debemos suponer un escenario en que el  confinamiento sumado a la baja en las temperaturas de la  época invernal, haga que se presenten niños que debemos estar preparados para atender de forma segura y correcta.

Se debe hacer capacitación a todo el personal de salud, idealmente en línea, respecto de las medidas de prevención del COVID 19 y uso correcto de los elementos de protección personal⁽¹¹⁾.

A.-Recomendaciones de Atención en Servicio de Urgencia

1. El binomio niño-cuidador deben ser considerados siempre como un potencial portador asintomático, por lo tanto todo el personal clínico que participe en la atención directa  o se encuentre a menos de un metro, debe utilizar elementos de protección personal de contacto y por gotitas.
2. Dadas las características de la población pediátrica y considerando la dificultad de contención de los niños (se mueven constantemente),se debería asegurar una clasificación rápida y el aislamiento de pacientes con sospecha de COVID-19, aplicando el cuestionariopropuesto en la tabla Nº1.
3. Este sistema de pre-triage, se situará en instalaciones, idealmente, fuera del acceso a urgencia, para establecer dos flujos de pacientes⁽¹²⁾:

• Paciente quemado sospechoso Covid-19.
• Paciente quemado no sospechoso Covid-19.

4. Distribuir los pacientes,según la clasificación, en dos áreas distintas para la evaluación y tratamiento.
5. Se recomienda ingresar un paciente a la vez, con un familiar o acompañante por niño y en ambas áreas, él y su acompañante deben portar mascarilla quirúrgica⁽¹³⁾.
6. En el caso del paciente sospechoso, tomar PCR con los elementos de protección recomendados para gotitas, contacto y aerosol según el protocolo local.
7. Luego de la evaluación médica del paciente y establecido el diagnóstico, decidir manejo ambulatorio u hospitalizado.

B.-Recomendaciones de Manejo Paciente Quemado Pediátrico Ambulatorio

En el paciente pediátrico se consideran susceptibles de manejo ambulatorio en términos generales:

• Quemaduras de espesor parcial de hasta un 5% superficie corporal.
• Quemaduras con compromiso mínimo tanto en extensión como en profundidad de zonas especiales.

Se recomienda mantener los protocolos locales que definan el manejo ambulatorio u hospitalizado de los pacientes.

1. Al realizar curación, todo el personal que se encuentre en la habitación, debe usar elementos de protección para gotitas, contacto y aerosol.
2. Uso de sistema de curación avanzada de larga duración,para promover la curación y reducir la frecuencia del cambio de apósito⁽¹³⁾.
3. El paciente continuará en control ambulatorio en policlínico de quemados, con una frecuencia según protocolo local.
4. Respecto de las salas de espera pediátricas⁽¹¹⁾:

• No habrá materiales como juguetes, libros u otros utensilios que los niños puedan compartir y en los que no se pueda garantizar que se cumplen las normas de limpieza e higiene de material recomendadas.
• Los menores de un año deberán mantenerse en los coches, sillas o sistemas de retención de bebés y apartados de los demás pacientes.
• Mantener una distancia de dos metros entre pacientes, disponiendo las sillas de tal manera que se cumpla.

5. Planificar e implementar sistemas de comunicación a distancia con los pacientes,para minimizar las consultas presenciales.
6. Considerar aplazamiento de la indicación quirúrgica más allá de los 14 días, en el caso de que persistan zonas cruentas o con escara, siempre que esto no afecte el resultado estético-funcional.
7. En caso de requerir una intervención quirúrgica, se debe tomar PCR 24 a 48 horas antes⁽¹⁴⁾, manteniendo aislamiento domiciliario estricto hasta la fecha de la cirugía y durante la cirugía todo el personal dentro de quirófano debe usar todas los elementos de protección para gotitas, contacto y aerosol.
8. Privilegiar cirugía ambulatoria u  hospitalización transitoria⁽¹⁵⁾.
9. Ante la presencia de paciente Covid 19 (+),se debe contemplar diferir cirugía hasta la negativización, valorando cada caso en forma individual⁽¹⁶⁾.

C.-Recomendaciones Manejo Paciente Quemado Pediátrico Hospitalizado

Una vez decidido que el paciente cumple con criterio de hospitalización

1. Tomar  PCR al ingreso, para definir si va a planta Covid o Unidad de Quemados limpia⁽¹³⁾.
2. Mientras espera el resultado, se mantiene en aislamiento.
3. Primer aseo quirúrgico en quirófano bajo anestesia general, el paciente debe considerarse sospechoso COVID por lo tanto el equipo debe operar con todos los elementos de protección. Este primer aseo  se considera cirugía de urgencia,  es no postergable, debe realizarse en las primeras 24 horas⁽¹⁷⁾.
4. Se recomienda realizar un consentimiento informado adicional PANDEMIA COVID, que exponga el riesgo de operarse en este período y los riesgos de contagiarse con contactos intrahospitalarios. Esto debe ser ajustado según el Hospital base⁽¹⁸⁾.
5. Privilegiar el uso de coberturas cutáneas temporales de larga duración.
6. Si el paciente es Covid (-), va a Unidad de Quemados o pieza individual, con un cuidador.

• Idealmente el binomio niño-cuidador, no se debe separar. El cuidador no podrá salir de la habitación mientras dure la hospitalización.
• Si ésto no es posible, por la realidad local, el cuidador debe ser encuestado diariamente de acuerdo al cuestionario de  la tabla Nº1.
• Si el cuidador es sospechoso COVID debe informarse y testearse, y asumir que el paciente es COVID +, enviar a ambos a planta COVID o suspender visitas.
• Si el paciente es COVID + y no es posible que el cuidador le acompañe en su lugar de hospitalización se deben suspender visitas.
• Implementar sistemas de entrega diaria de información a los padres o cuidadores que sean seguras para el personal de salud.

7. La próximas cirugías o aseos quirúrgicos, se consideran cirugías de “urgencia -electiva” y se programan según la evolución, tratando de reducir su número. Se debe solicitar test PCR 24-48 horas antes de cada cirugía.
8. Si el paciente es Covid (+), él y su cuidador, se hospitalizan en  planta Covid  y las cirugías se programan según el plan quirúrgico y protocolo local^(17,18),en quirófano asignado para pacientes Covid o de no ser posible esto, en último turno luego de las cirugías de pacientes Covid (-).

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