Digestive Bleeding in Burned Pediatric Patients. Literature review and clinical case presentation.

Dr. Luis Emilio Pérez Rosario ¹, Dra. Renata Quintana Álvarez ², Dra. Cinthia Núñez ³, Dr. Juan De Dios Vásquez ⁴, Dra. Amelia Marte⁵.

1. Cirujano General, Plástico y Reconstructivo.
2. Cirujana General y Caumatóloga. Email: renataquintana@hotmail.com
3. Cirujana General y Caumatóloga.
4. Residente de Cirugía General y Laparoscópica 3^er año. (Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra).Email: juan21_arias@live.com.
5. Residente de Cirugía General y Laparoscópica 3^er año. (Pontificia Universidad Católica Madre y Maestra)

Correspondencia:
Dr. Juan De Dios Vásquez Arias: juan21_arias@live.com
Contacto: +1 829-852-2011

Financiamiento: Ninguno
Conflictos de intereses: Ninguno que declarar

Resumen

Objetivo: Demostrar la relación existente en pacientes gran quemados y el riesgo de sangrado después de la adecuada reepitelización.

Método: Se realiza estudio retrospectivo en base a revisión de artículos de literatura relacionados al sangrado gastrointestinal de pacientes pediátricos quemados.

Resultados: Actualmente, los casos de hemorragia gastrointestinal por estrés secundario a quemaduras suelen ser raros y no están documentados. Ocurren en pacientes que ya han superado el proceso lesivo inicial de quemaduras, siendo en los primeros 3 a 10 días donde ocurren con mayor frecuencia estas complicaciones. Después de una reepitelización de más del 20% de la superficie corporal quemada, el metabolismo basal del paciente quemado generalmente disminuye junto con la demanda de energía que demanda del cuerpo y reduce el riesgo de hemorragia..

Conclusiones: Las quemaduras complejas pueden ocasionar sangrado gastrointestinal hasta en 15% de los pacientes gran quemados y pueden presentarse aun existiendo adecuado manejo quirúrgico y protección gástrica.

Palabras claves: Quemadura, reepitelización, sangrado gastrointestinal, metabolismo, úlceras por estrés.

Abstract

Objective: To demonstrate the existing relationship in heavily burned patients and the risk of bleeding after adequate re-epithelialization.

Method: A retrospective study was carried out based on a review of literature articles related to gastrointestinal bleeding in pediatric burn patients.

Results: Currently, cases of gastrointestinal bleeding due to stress secondary to burns are usually rare and have not been documented. They occur in patients who have already overcome the initial injurious process of burns, being in the first 3 to 10 days where these complications most often occur. After a re-epithelialization of more than 20% of the burned body surface, the basal metabolism of the burned patient usually decreases in conjunction with the energy demand that it demands from the body and reduces the risk of bleeding.

Conclusions: Complex burns can cause gastrointestinal bleeding in up to 15% of severely burned patients and can occur even with adequate surgical management and gastric protection.

Key words: Burn, re-epithelialization, gastrointestinal bleeding, metabolism, stress ulcers.

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Introducción

El sangrado gastrointestinal en pacientes quemados suele estar asociado al estrés metabólico que desencadena la quemadura; no obstante, a pesar de la información existente al respecto, son pocos los casos documentados en tiempos pasados y suelen ser menos en tiempos remotos ⁽¹⁾. Con el advenimiento del manejo integral multidisciplinario que los pacientes quemados reciben y las medidas de precaución dirigidas a evitar el sangrado digestivo, resulta importante conocer estos casos sobre todo en pacientes reepitelizados y con baja demanda metabólica ⁽²⁾.

A continuación, se presenta el caso de paciente masculino, que nos llega por presentar quemaduras de 60% de SCQ, aproximadamente, con probable lesión inhalatoria por flama,     el cual fue recibido vía emergencia de la Unidad de Niños Quemados Dra. Thelma Rosario e ingresado para su tratamiento; tras la terapéutica correspondiente por los departamentos de cirugía, pediatría y otros colaboradores el niño presenta rápida evolución satisfactoria. Luego de varios días de ingreso en la unidad  y  mejoría  de  su  cuadro, comienza a presentar episodios de sangrado gastrointestinal alto y bajo, lo cual trae como consecuencia inestabilidad hemodinámica y prolongación de su estadía intrahospitalaria.

Material y Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo de pacientes gran quemados que sufrieron sangrado gastrointestinal posterior a la reepitelización siendo pocos los resultados obtenidos, no obstante, se opta por revisar artículos en base al sangrado gastrointestinal que presentaron a pacientes con quemaduras superiores al 40% de SCQ. Se revisaron un total de 20 artículos obtenidos de diferentes bases de datos como: PUBMED, SCIENCEDIRECT, SCIELO, COCHRANE. Utilizando palabras en el buscador de Google académico como sangrado en pacientes gran quemados, sangrado gastrointestinal y quemaduras, manejo de pacientes gran quemados pediátricos, entre otras.

Las referencias bibliográficas utilizadas fueron con un rango máximo de 10 años de publicación, no obstante, debido a la poca información documentada al respecto se utilizaron artículos que ligeramente tenían más de 10 años de publicado, debido a la importancia con nuestro caso que estos artículos presentan.

Posteriormente comparamos los resultados obtenidos de estos artículos con la exclusividad de nuestro caso presentado en la unidad de niños quemados Dra. Thelma Rosario de la ciudad de Santiago en República Dominicana.

Presentación de Caso

Se recibe vía emergencia paciente masculino de 1 año y 6 meses de edad sin antecedentes mórbidos conocidos (imagen Nº 1) y con esquema de vacunación desconocido, el cual presenta por la escala de Lund Browder un 60% de SCQ por flama de 2do grado superficial y profundo en cara, tórax anterior, tórax posterior, ambos miembros superiores y ambos miembros inferiores; por lo que se decide su ingreso para manejo y tratamiento. Se manejan las pérdidas hídricas mediante la fórmula de Parkland más fórmula de mantenimiento por SCQ.

Imagen N° 1

Tras su ingreso se realiza estudio bioquímico completo, hemograma, cruce sanguíneo y se lleva al paciente en lo inmediato a sala de cirugía para realización de cura y desbridamiento del área afectada y se cubre la totalidad de la SCQ con xenoinjerto (imagen Nº 2), más parches antimicrobianos con estructura a base de malla de poliamida recubierta de nanocristales de plata y con parches a base de fibras de alginato cálcico-sódico. Horas posteriores, el paciente se encuentra siendo manejado en conjunto por los departamentos de nutrición, pediatría, cuidados intensivos, cirugía general, psicología, fisiatría entre otros.

Imagen N° 2

Al cuarto día de postquirúrgico de colocación de xenoinjerto se lleva a sala de cirugía para revisión de este. Al decimosegundo día de postquirúrgico se realiza retiro de xenoinjerto tras evolución satisfactoria, donde se aprecia reepitelización completa de la piel a excepción de 2% restante en tórax posterior (imagen Nº 3), por lo que se cubre superficie con parches de nanocristales de plata y no se decide el egreso del paciente por condición de lejanía y condición social del mismo; por lo que se mantiene ingresado para valorar egreso de este en días posteriores.

Imagen N° 3

Al decimocuarto día el paciente disminuye niveles hemáticos en analíticas de rutina y se observa concomitantemente presencia de melena y hematemesis acompañadas en horas posteriores de inestabilidad hemodinámica, por lo que se interconsulta al departamento de gastroenterología pediátrica. Se estabiliza el paciente y al decimoséptimo día se realiza endoscopia, evidenciándose úlcera sangrante en la cara posterior de la primera porción del duodeno (imagen Nº4), la cual luego de su diagnóstico se esclerosa vía endoscópica y se corrige el sangrado.

Imagen N° 4

Al decimoctavo día de ingreso, tras realización de procedimiento endoscópico y secundario a múltiples transfusiones   sanguíneas, el   paciente presenta mejoría de su cuadro general y las heces cambian de color y consistencia; por lo que se inicia alimentación por vía enteral a base de líquidos claros.

Al vigesimosegundo día de ingreso (quinto día de realización de procedimiento endoscópico) el paciente presenta nuevo episodio de melena con alteraciones hemodinámicas por lo que se realiza nueva endoscopia, se observa nueva úlcera sangrante en pared posterior de la primera porción del duodeno, la cual no resulta posible de esclerosar por lo que se interconsulta al departamento de cirugía pediátrica, quienes realizan laparotomía exploratoria más duodenotomía de la primera porción del duodeno con cauterización de úlcera sangrante más yeyunostomía retrógrada descompresiva (imagen Nº 5).

Imagen N° 5

Resultados y Discusión

El manejo inicial del sangrado gastrointestinal es enteramente clínico, siendo la condición del individuo esencial para decidir de manera precoz una segunda opción terapéutica, valorando patologías infecciosas del tracto gastro intestinal o la presencia de H. Pylori⁽³⁾. En la actualidad suelen ser casos poco comunes los de sangrado gastrointestinal por estrés secundario a quemadura y no se han documentado. Dicho tipo de sangrado se presenta en pacientes que ya han superado el proceso injurioso inicial de las quemaduras, siendo en los primeros 3 a 10 días donde más suelen presentarse estas complicaciones.  Tras una reepitelización superior a un 20% de la superficie corporal quemada el metabolismo basal del paciente quemado suele disminuir en conjunto con la demanda de energía que exige al organismo ⁽⁴⁾.

Debido a la baja probabilidad de sangrado gastrointestinal por úlceras por estrés en pacientes gran quemados reepitelizados, suelen ser poco consideradas las eventualidades por sangrado digestivo que se pueden presentar. Resulta importante considerar y saber que existe riesgo de sangrado gastrointestinal a pesar de que ya el paciente este metabólicamente establey con el total de la superficie total quemada reepitelizada ⁽⁵⁾.

Conclusión

Las quemaduras complejas pueden ocasionar sangrado gastrointestinal hasta en 15% de los pacientes gran quemados y pueden presentarse aun existiendo adecuado manejo quirúrgico y protección gástrica; no obstante, tras una reepitelización total de la SCQ el sangrado gastrointestinal suele tener una prevalencia inferior al 1.5% de los pacientes categorizados como grandes quemados.

Bibliografía

1. Lee J, Young H, Shin J. A revised risk analysis of stress ulcers in burn patients receiving ulcer prophylaxis. Clin Exp Emerg Med. 2015 Dec; 2(4): 250–255.
2. Herndon DN. Total burn care. 4th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012.
3. Tang Z, Shi J. The characteristics of 83 giant peptic ulcers in Chinese children: Evaluation and follow-up, Saudi J Gastroenterol. 2018 Nov-Dec; 24(6): 360–364.
4. Jahn F. Successful operation of bleeding perforated Curling’s ulcer. Orv Hetil. 1991 Feb 24;132(8):421-3
5. Koczka CP, Goodman AJ. Physicians’ opinions of stress ulcer prophylaxis: survey results from a large urban medical center. Dig Dis Sci. 2013 Mar;58(3):777-81. doi: 10.1007/s10620-012-2423-x. Epub 2012 Oct 1.