Técnica MEEK en pacientes pediátricos, implementación en hospital público en Chile. Revisión de dos casos clínicos y revisión de literatura.

MEEK technique in pediatric patients, implementation in a public hospital in Chile. Review of two clinical cases and literature review.

Cynthia Nicolle Rojo Arauna¹, Carolina Correa Vera², María del Pilar Covarrubias Fernández³

¹ Médico cirujano, becada de cirugía pediátrica Universidad de Chile, Unidad de Quemados y Plástica , Hospital de Niños Roberto del Río, Santiago de Chile.
² Médico cirujano,Universidad de Chile, cirugía pediátrica, cirugía plástica y reparadora pediátrica, Unidad de Quemados y Plástica Hospital de Niños Roberto del Río, Santiago de Chile.
³ Médico cirujano Universidad de Chile, cirugía pediátrica, cirugía plástica y reparadora pediátrica, Médico Jefe Unidad de Quemados y Plástica Hospital de Niños Roberto del Río, Santiago de Chile.

Mail: Cynthia.rojo.jc@gmail.com
Teléfono: +569 51782761
Correo postal: 8900000

Este trabajo fue presentado en el XI Congreso Chileno e Internacional de Quemaduras “Soñar lo Imposible”, 16 y 17 de junio año 2022 en forma de video ganando premio en categoría mejor video.
Declaramos no tener conflictos de intereses.
No necesitamos fuente de financiamiento.

Resumen

Introducción: La cobertura cutánea de pacientes grandes quemados siempre ha sido un gran desafío por lo limitado de sus zonas donantes. La técnica MEEK (microinjerto expandido) data desde 1958, y fue modificada posteriormente por Kreis en 1993. Desde entonces, esta técnica ha sido usada en pacientes adultos, no así en niños en los que tradicionalmente se usa el injerto en malla como técnica de expansión.

En abril 2021, el equipo de quemados del Hospital de Niños Dr. Roberto del Río, Centro de Referencia Nacional en Chile para pacientes grandes quemados pediátricos, utiliza por primera vez esta técnica, y actualmente se ha utilizado en dos pacientes grandes quemados.

Objetivo: describir la implementación utilizada para poder desarrollar la técnica de MEEK en un hospital público con recursos limitados, describir la técnica en detalle, informar los resultados iniciales en los dos primeros pacientes pediátricos realizados a nivel nacional. Evaluar las ventajas y desventajas observadas en nuestros pacientes en relación a lo descrito por la literatura y en comparación con la técnica habitual de injerto mallado.

Material y método: Estudio retrospectivo, descriptivo. Revisión de fichas clínicas de ambos pacientes y análisis con seguimiento de los pacientes mayor a 2 años. Describimos la técnica quirúrgica de MEEK utilizada donde incorporamos el modo asistencia de la empresa externa que provee insumos y personal experto para realizarla.

Resultados: El primer paciente logra cobertura de 60 % de lo injertado con MEEK siendo necesario injerto posterior. El segundo paciente logra cobertura casi completa de lo injertado con MEEK.

Conclusiones: La técnica MEEK es una alternativa eficaz y reproducible de cobertura en pacientes grandes quemados cuando se tiene escasa zona dadora. La colaboración en modo asistencia de la empresa fue de gran utilidad.

Palabras Clave: MEEK, grandes quemados pediátricos, técnica quirúrgica.

Abstract

Introduction: Skin cover age of large burn patients has always been a great challenge due to the limited donor areas. The MEEK (microexpanded graft) technique dates back to 1958, and was later modified by Kreis in 1993. Since then, this technique has been used in adult patients, but not in children in whom we use mesh grafting is traditionally used as an expansión technique.

In April 2021, the burn team of the Dr. Roberto del Río Children’s Hospital, a Reference Center in Chile for big pediatric burn patients, it uses this technique for the first time, and it has currently been used in two big burn patients.

Objective: The objective of this work is to describe the implementation of MEEK technique, describe the technique in detail, report the initial results in the first two pediatric patients performed at a national level. To evaluate the advantages and disadvantages observed in our patients in relation to what has been described in the literature and in comparison with the usual mesh graft technique.

Material and method: Retrospective, descriptive study. Review of clinical records of both patients and analysis with follow-up of patients for more than 2 years. We describe the Meek surgical technique used where we incorporate the assistance mode of the external company that provides supplies and expert staff to perform it.

Results: The first patient achieved 60% coverage of the graft with MEEK, requiring a subsequent graft. The second patient achieved almost complete coverage of the MEEK graft.

Conclusions: The MEEK technique is an effective and reproducible alternative for coverage in big burn patients when there is a small donor area. The company’s collaboration in support mode was very useful.

Key words: MEEK, pediatric big burn patients, surgical technique.

Introducción
Las quemaduras extensas de espesor total, representan un gran desafío para el cirujano de quemados [1]. Es sabido que el debridamiento y cobertura temprana de las quemaduras, reduce la mortalidad [2]. En el pasado, estos pacientes morían prematuramente debido a la falta de comprensión completa del manejo del shock; actualmente es por infección en nuestros pacientes, la que se redujo de manera significativa con la cobertura precoz. Sin embargo, el desafío sigue siendo la falta de sitios donantes de autoinjertos, lo que se ha convertido en un factor limitante importante, por lo que se han creado distintas técnicas para cubrir estos pacientes [1].
La técnica de microinjerto expandido, conocida como Meek, data desde 1958, ha venido a colaborar en la cobertura precoz de los pacientes grandes quemados. Consistía en generar pequeños microinjertos, los cuales se colocaban primero en plasma y luego se distribuían directamente en vendas hechas con seda de paracaídas[3].
Posteriormente, en 1964, Tanner introduce la técnica de injerto de piel mallados, que era menos engorrosa que la técnica Meek, lo que en parte contribuyó a que esta técnica se utilizara cada vez menos [1, 4].
Sin embargo, los injertos mallados, a pesar de ser ampliamente utilizados, ofrecen índices de expansión significativamente menores de lo esperado, por lo que la escasa disponibilidad de sitio donante continuó siendo un problema [4]. Los injertos mallados con expansión 1:6 producen una red cuadrada con lados de aprox. 15 mm, lo que requiere que el epitelio crezca en una distancia de 7.5 mm. En comparación con los microinjertos Meek, los cuales están separados a 6 mm, lo que requiere un crecimiento máximo de 4.2 mm [5,6], lo que sería una ventaja para Meek.
En 1993 la técnica Meek fue modificada por Kreis, usando un dispositivo diferente de cuchillas, incorpora aire comprimido al dermátomoMeek-Wall, además aerosol de uso médico, elimina la tela de paracaídas, la que cambia por una gasa de poliamida predoblada y un soporte de papel aluminio para facilitar la expansión de pequeños injertos de piel [5].
Esta técnica ha sido fomentada por autores como Hsieh, Hadjiiski, Raff et al, los cuales recomiendan su uso en quemaduras sobre el 40- 45% SCT (Superficie Corporal Total) [6,7,8]. Consiste en pequeñas islas de piel autoinjertadas, las cuales crecen de forma excéntrica desde una isla hacia otra [3,9]. Todas estas islas tienen el mismo tamaño, sólo se diferencian entre sí, por la distancia entre una isla y otra, definida por la gasa predoblada[9], la cual al ser desplegada, dará el tamaño de expansión, llegando a ser hasta 1:9 [5]. La más usada en niños es 1:4. Además permite una distribución regular de las pequeñas islas de injertos, las cuales están orientadas correctamente [10].
En cuanto a la cicatrización de estos injertos, en los estudios realizados por Hsieh et al, se observó reepitelización completa en 7 a 10 días para expansiones de 1:4; 2 a 3 semanas para expansiones de 1:6 y 1 mes con expansiones 1:9 [6]. Lo que sería otra ventaja frente a los injertos mallados, las cuales se detallan más adelante en este artículo.
La modificación de la técnica Meek resultó ser más ventajosa que la expansión mallada, por lo que comenzó a usarse nuevamente, presenciando un resurgimiento de esta técnica en el área de adultos, donde existe abundante literatura, pero en pediatría todavía no hay suficientes estudios. En vista de esto, y con la experiencia precedente en adultos, en abril del 2021, el equipo de quemados del Hospital de Niños Dr. Roberto del Río (HRRio), Centro de Referencia nacional, utiliza por primera vez esta técnica en Chile, y actualmente se ha utilizado en dos pacientes grandes quemados en el Hospital.
El objetivo de este estudio es mostrar la técnica quirúrgica de microexpansión de injertos, conocida como técnica MEEK y evaluar las ventajas y desventajas descritas en la literatura en relación a ésta técnica. Ésta fue implementada, de forma innovadora, en los primeros dos pacientes pediátricos a nivel nacional. La cirugía fue realizada por el equipo de quemados del Hospital contando con la asistencia de un equipo externo de la empresa que provee los insumos para la expansión de los injertos, no descrito previamente en la literatura. Se muestra el paso a paso de dicho proceso con fines docentes y nuestros resultados preliminares de la experiencia en el Hospital Roberto del Río. Este trabajo fue autorizado por el Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Norte. No presentamos conflicto de interés.

Material y método
En Abril del 2021, se realiza por primera vez, en la Unidad de Quemados del Hospital Roberto del Río, la técnica Meek en pacientes pediátricos. Se distribuyó el equipo en 3 grupos: el primer equipo toma los injertos dermoepidérmicos, el segundo equipo prepara el lecho, el tercer equipo es una empresa externa: expande con técnica Meek injertos tomados. Este último equipo, funciona en modo asistencia (es un equipo externo, de la empresa), el cual consta de 2 enfermeras experimentadas, quienes preparan el sistema de expansión en pabellón y realiza los cortes del injerto tomado por el primer equipo, los pasan por el dermátomoMeek, preparando el microinjerto, lo que disminuye considerablemente los tiempos quirúrgicos y la curva de aprendizaje. Esto requiere una compra de servicios externa, sin la necesidad de comprar el DermátomoMeek modificado (microexpansor Humeca), ya que es traído por la empresa, al igual que los insumos: los corchos, el sistema de expansión de tela de poliamida y lámina de aluminio y el spray fijador de uso médico (Leuko spray) y aporta manos experimentadas en la técnica quirúrgica.
De forma explicativa y para exponerlo de manera docente, se presenta el protocolo quirúrgico usado en HRRio:
1.Toma de injertos dermoepidérmico delgados: 0.01 pulgadas de espesor, con placa delgada de 2 pulgadas de ancho. Sin usar vaselina ni otro lubricante para la aplicación posterior del adhesivo. (Fig. 1)
2.Se colocan los injertos dermoepidérmicos sobre corchos de 42 mm x 42 mm con la epidermis hacia arriba. (Fig. 2)
3.Recortes de excedentes de piel con bisturí frío.
4.Se colocan los corchos sobre el carrier del microexpansor Humeca y luego sobre el portacarrier. (Fig. 3). Este microexpansor, consta de 13 cuchillas, se requieren dos operadores para el giro de rodillos. Se pasa en un sentido y luego se gira en 90 ° y se pasa de nuevo por el sistema de cuchillas, resultando 196 microinjertos de 3×3 mm. (Fig. 4)
5.Los corchos con los injertos ya cortados, se rocían con aerosol, a 20-30 cm de distancia, y luego se espera 6 min para que se sequen.
6.Se colocan los corchos sobre sistema de expansión: tela de poliamida plegada + lámina de aluminio 1:4, y se esperan 6 min. Retiro del corcho. (Fig. 5)
7.Expansión del tul en dos sentidos con dos operadores. (Fig. 6). Quedando los microinjertos listos para su uso. (Fig. 7)
8.Recorte excedente de lámina y tul, retiro de lámina de aluminio. (Fig. 8)
9.Colocación del injerto expandido sobre lecho receptor preparado previamente, fijación con corchetes. (Fig. 9)
10.Curación con Jelonet y vendaje habitual.

**Fig. 1** – Toma de injerto dermoepidérmico.

**Fig. 2** – Colocar injerto sobre corchos con lado epidérmico
hacia arriba.

**Fig. 3** – Se colocan los corchos sobre el carrier del microexpansor Humeca y luego sobre el portacarrier.

**Fig. 4** – Se pasa en un sentido, luego se giran en 90º y se vuelven a pasar por las cuchillas.

**Fig. 5** – Se colocan los microinjertos sobre sistema de expansión.

**Fig. 6** – Expansión manual en ambos sentidos, se requiere de dos operadores.

**Fig. 7** – Microinjertos listos para su uso.

**Fig. 8** – Recortes de bordes de lámina de aluminio y tul.

**Fig. 9** – Colocación de injertos uno al lado de otro y fijación con corchetes en bordes.

Se revisaron las fichas clínicas de forma retrospectiva, de dos pacientes grandes quemados en los cuales se realizó microinjerto con técnica Meek, dentro de los datos, se analizan (tabla 1): edad, superficie corporal quemada, agente, índice de gravedad de Garcés, fecha de quemadura y Meek, zona receptora, zona dadora, tipo de escarectomía, número de sistema de gasas, tiempo quirúrgico, porcentaje de prendimiento, días de reepitelización, días cama en unidad de cuidados intensivos (UCI), presencia de complicación, reinjerto, secuela funcional a 2 años de seguimiento.

Resultados

En la tabla adjunta se exponen resultados de las variables estudiadas. ( Tabla 1).
Ambos pacientes sobrevivieron; han tenido terapia de rehabilitación integral e intensiva y cuentan con un seguimiento de 2 años 10 meses, a la fecha.
Se observa que ambos pacientes fueron comparables en edades, superficie corporal quemada, agente e índice de gravedad. Ambos pacientes ingresaron el 2021, en pleno período de pandemia COVID 19.
Se diferencian en las áreas comprometidas injertadas con Meek, la profundidad de la escarectomía y días de evolución y estabilidad hemodinámica al momento del microinjerto.
En relación al área injertada la paciente 1 se injertó dorso y flancos con esta técnica, y aunque tenía indicación de permanecer en decúbito prono una vez injertada, no fue posible debido a complicaciones respiratorias que obligaron a la posición supina y el apoyo de la zona injertada con Meek recientemente, a esto se le sumó infección, desplazamiento, observando un prendimiento del 60% (Fig. 10). En cambio el paciente 2 la zona injertada con Meek fue cara anterior de tórax y abdomen manteniendo la posición decúbito dorsal durante el post operatorio inmediato, observando prendimiento de los microinjertos de 98% a los 14 días, pese a infección (Fig. 11).
La profundidad de la escarectomía también fue diferente, esta llegó a plano celular en la paciente 1, mientras que en el paciente 2 se realizó una escarectomía hasta el plano dermis profunda. Esta diferencia en el nivel de escarectomía puede haber influido en el tiempo que tardó en cicatrizar y también en el resultado estético final más deficiente en la paciente 1.
Otra diferencias en el manejo de ambos pacientes, fue la fecha del injerto Meek, en el paciente 1 fue a los 7 días de la quemadura, versus los 21 días del paciente 2.
Con respecto a los días cama UCI, se prolongaron por ser tiempo de pandemia, donde la unidad de Quemados se transformó en unidad de aislamiento COVID, sin tener una Unidad de salida básica de aislamiento adecuado para suplir los requerimientos de éstos pacientes complejos, por lo que se prolongó la hospitalización en sala de cuidados intensivos.
En relación a las secuelas funcionales precoces, la paciente 1, presentó cobertura cutánea frágil, múltiples zonas cruentas en dorso, y brida retráctil en región axilar posterior que hubo que reintervenir precozmente (Fig. 12). El paciente 2 no ha presentado secuelas funcionales en este tiempo y además presenta un resultado estético más que aceptable en relación a pigmentación, relieve, plegabilidad y una trama o patrón de microinjertos de aspecto regular y ordenado cada vez más liso (Fig. 13).
Observamos que la técnica de Meek permitió la sobrevida de ambos pacientes con quemaduras extensas y escasas zonas donantes similar a lo que se observa en pacientes expandidos con injertos mallados.
El modo asistencia de la empresa para la microexpansión de los injertos nos facilitó el aprendizaje de la técnica, y obtener resultados aceptables que se expresan en sobrevida, prendimiento de injertos y resultados estético funcionales.

**Fig. 10** – Paciente 1. Prendimiento 60% injertos, requiere reinjerto

**Fig. 11** – Paciente 2. Prendimiento 98%.

**Fig. 12** – Paciente 1 con brida retráctil en región axilar posterior operada.

**Fig. 13** – Paciente 2, sin secuelas funcionales a los dos años de seguimiento.

Discusión

La técnica de Meek es una técnica de microinjertos expandidos y debe reservarse para pacientes extensos y en zonas neutras.

Dentro de las ventajas que se describen en la literatura, destaca lo siguiente:

Permite una mayor tasa de expansión en comparación con los injertos de malla. ^[1,11,12].
Los pequeños autoinjertos se pueden aplicar fácilmente, al estar soportados en gasas, en contraste con los de malla en expansión 1:6 o 1:9 ^{[1,11, 10,}^12].
Fácil orientación de los lados (lado superior epidérmico, lado inferior dérmico) ^[7].
Soporte de gasa permite que injertos sean colocados en superficies irregulares y sujetas a movimientos como caderas y hombros ^[11].
Epitelización más rápida y uniforme ^{[1, 7 ,}^{9, 12, 11]}, acorta el periodo de tiempo de complicaciones, por lo que disminuye el riesgo de infección ^{[1, 7,}^{9, 11,4]}.
Al reepitelizar más rápido, acorta el tiempo de hospitalización, en consecuencias los costos ^{[11, 7,}^{9, 6]}.
Cirugía no muy traumática, con requerimientos transfusionales limitados^[1,7,6].
Los injertos y restos de piel más pequeños pueden ser usados para realizar Meek, no así en mallado^[8,^9].
Posibilidad de combinar con otras técnicas^{[7, 8]}.
Al ser tomas delgadas, permiten retomas a los 7-10 días ^[13].
Al no existir conexión entre las islas; si falla alguna, no compromete necesariamente el resto del injerto, lo que no pasa en el de malla^[11,^9,10,12].
Resultado estético mejor, resultado funcional similar al de malla [11, 7, 9,12,13].
El método Meek proporciona la verdadera relación de expansión [7, 8, 9, 10].

Pudimos observar que las ventajas de Meek descritas por la literatura en relación a: mayor tasa de expansión, fácil aplicación e identificación de los lados del injerto fueron reproducibles en nuestros primeros pacientes. Observamos una epitelización más uniforme en comparación a injertos mallados. Pero cabe destacar, que ésta técnica sigue siendo de expansión, por lo que, las secuelas estéticas y funcionales serán mayores que en el injerto laminar, los cuales no son posibles de realizar en pacientes grandes quemados, por las escasas zonas dadoras útiles disponibles. En relación a las secuelas funcionales y/o estéticas, hasta ahora los hallazgos no son concluyentes, se requiere mayor número de pacientes con Meek para realizarlas.

En los casos presentados no se puede precisar si hubo un menor riesgo de infección de la quemadura, debido a la interferencia con otras múltiples variables en pacientes tan complejos.

En cuanto a las desventajas, se expone:

Es más costosa ^{[1, 8,}^9,12].
Requiere más personal ^{[1, 8}^{, 9,11, 12 ]}.
Requiere más experiencia y destreza ^[8,^{9, 11]}.
En comparación con la técnica de injerto de malla, la preparación de injertos Meek lleva más tiempo ^[8,9].

Si bien es un método que genera mayor costo, como unidad de Quemados, proponemos, que el apoyo del equipo externo (modo asistencia) se justifica en los pacientes grandes quemados pediátricos, debido a que en nuestra área, es menor la cantidad de pacientes que sufren quemadura extensas y que tengan sobrevida excepcional en un año, en comparación a una unidad de adultos. Adquirir la experiencia del manejo de esta técnica en un hospital pediátrico se hace más complejo de llevar en poco tiempo, es por esto que el equipo externo nos ayuda con su expertise en nuestros tiempos quirúrgicos y curva de aprendizaje en niños. Si bien es una técnica de alto costo en comparación con otros métodos, su uso se justifica porque acortaría la estadía hospitalaria, lo que reduce el costo de atención del paciente y compensa los costos de la técnica ^[6].

La tasa mayor de prendimiento de microinjertos observada en el segundo paciente podría tener relación con la mayor estabilidad hemodinámica al momento de injertarlo, plano más superficial de la escarectomía, mejores cuidados de la zona injertada, experiencia previa de uso de Meek, y otras múltiples variables necesarias de analizar en futuros estudios.

Al igual que en otras técnicas de injertos definitivos, la diferencia observada en ambos pacientes en relación al prendimiento de injertos, resultado estético funcional y necesidad temprana de cirugía de secuelas se relaciona directamente la conservación de dermis y por lo tanto de la profundidad de la escarectomía necesaria, de la zona y también de una terapia de rehabilitación temprana.

Conclusiones

Según nuestra experiencia y en lo descrito en la literatura, la técnica Meek, es reproducible y confiable en pacientes grandes quemados pediátricos con zonas dadoras limitadas.

En estos dos pacientes pudimos observar que se logra una tasa de expansión real en relación a la expansión ofrecida, en este caso 1:4. Una vez realizada la preparación del sistema microinjertos en gasas es de fácil aplicación y manipulación al presentar éstas como soporte. Además se observó una rápida epitelización en la expansión 1:4. Por otro lado, también pudimos combinarlo con otras técnicas, en estos casos con injertos mallados. Una gran ventaja observada es que las microislas al no estar conectadas entre sí, si falla una, no arrastra a las demás como ocurre con los injertos en malla. No es posible comparar resultados aun con injertos mallados debido a que necesitamos mayor cantidad de pacientes.

La técnica de Meek requiere de gran prolijidad en su preparación, un tiempo considerable a tener en cuenta y más personal para realizarlo en relación al injerto mallado. Requiere una larga curva de aprendizaje difícil de lograr debido a que el número de pacientes grandes quemados pediátricos por año es mucho menor que en los adultos. Por lo mismo, la colaboración de la empresa que provee no sólo los insumos sino que el personal experto que realiza las microexpansiones de injertos en pabellón al lado del paciente que se está operando, lo que hemos denominado el modo asistencia, resultó de gran utilidad y beneficio para estos dos pacientes. Esto también nos ayuda a realizar nuestra curva de aprendizaje y disminuye los tiempos quirúrgicos. El modo asistencia podría ser reproducible en otros centros de quemados de Chile y otros países.

Gracias a esta experiencia inicial en que implementamos el uso de técnica Meek en dos pacientes grandes quemados pediátricos de sobrevida excepcional nos planteamos usarlo en el futuro en pacientes con SCQ sobre el 40% y toda vez que las zonas dadoras sean limitadas.

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