Update on pressure ulcers prevention

Osvaldo J. Patiño O, Hernán A. Aguilar y Anahí L. Belatti
Servicio de Kinesiología (O.J.P.). Servicio de Cirugía Plástica (H.A.A.). Servicio de Dermatología (A.L.B.). Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: osvaldo.patino@hospitalitaliano.org.ar

Resumen
Las úlceras por presión han constituido un problema para la salud en general a través del tiempo. La realidad es que son una preocupación para el cuidado de la salud y todos los profesionales son responsables de su prevención y tratamiento. Múltiples estrategias de intervención son necesarias para evitar el daño de la piel. Pacientes con lesiones medulares, quemados, con enfermedades neurológicas, politraumatizados graves y con Covid 19 son afectados por las úlceras por presión. El manejo de las cargas sobre los tejidos blandos constituye una de estas estrategias. La correcta elección de las superficies de apoyo, la adecuada redistribución de la presión especialmente en las prominencias óseas y un progresivo programa de movilización constituyen las bases para evitar la producción de las úlceras por presión.

Palabras claves: úlceras por presión, prevención, movilización.

Abstract
Pressure ulcers (PU) have been as a health problem throughout time. The reality is that PU are a global health care concern and all the professionals need to be responsible for the prevention and treatment of them. Ptients with spinal cord injuries, neurologic diseases, burns, serious trauma lesions and Covid 19 can be effected with pressure ulcers.Multiple intervention strategies are needed to avoid the skin breakdown. Managing loads on the skin and associated soft tissue is one of these strategies. Properly chosen support surfaces, adequate periodic pressure redistribution, protection of specially vulnerable bony prominences and a progressive program of joint mobilization are the basis to avoid PU production.

Keywords: pressure ulcers, prevention, mobilization

Consideraciones Generales
Las úlceras por presión (UPP) constituyen un problema para la salud pública nacional e internacional y deterioran las posibilidades de recuperación de los pacientes siendo en muchos casos lesiones agregadas a la patología original. El rápido avance de la medicina actual, sumado a los avances tecnológicos debe facilitar el abordaje integral de estos pacientes cuyas lesiones en general son prevenibles. Para la OMS la incidencia de UPP es uno de los indicadores que permiten determinar la calidad de la asistencia dispensada por la red hospitalaria. A nivel internacional se las reconoce como un indicador de calidad de cuidado y según la OMS la prevalencia oscila entre un 5-12%.

Una vez instaurada la úlcera por presión genera un impacto muy importante en el paciente ya que puede complicar e incluso hacer fracasar el tratamiento de la enfermedad por la que fue internado. En general estas UPP no tienen relación con la enfermedad de base y afectan tanto la evolución como la calidad de vida de los enfermos. El consenso de la Academia Nacional de Medicina (ANM) las definió como: “Lesión de origen isquémico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes con pérdida cutánea, que se produce por presión prolongada o presión asociada a cizallamiento o fricción entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a él o contrapuestos del mismo paciente”. Por supuesto que los más altos niveles corresponden a unidades de cuidados críticos, en pacientes geriátricos o en pacientes con lesiones neurológicas crónicas e irreversibles. En nuestro país no hay datos estadísticos serios y existen en cambio en otros países como Canadá, Australia, Inglaterra, España y Estados Unidos. Este último informa que las UPP afectan a casi 1.3 millones de adultos. Una forma de estudiar a las UPP es conociendo la prevalencia y la incidencia de las mismas ⁽¹⁾. Ambos términos representan una medida de la frecuencia de la enfermedad ⁽²⁾.

La preocupación por este tipo de problema alcanza a todos los sistemas de salud debido a la morbilidad que generan. Una importante entidad como el National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) describió la incidencia de las UPP en un rango que va de 0.4% a 38% en hospitales, del 2.2% en instituciones geriátricas y 0% a 17% en agencias para el cuidado de la salud ⁽³⁾. El NPUAP es una organización sin fines de lucro y representa la voz autorizada para estudiar formas de prevención y tratamiento de las UPP a través de políticas públicas, educación e investigación. En varios centros hospitalarios de nuestro país se han organizado programas de prevención para disminuir la incidencia de estas lesiones que afectan la calidad de vida de los pacientes y complican el cuadro clínico de los mismos. Los pacientes internados en Unidades Críticas son los más expuestos a sufrir este tipo de lesiones y por lo tanto se deben extremar todas las medidas de prevención. En este contexto el Hospital Italiano de Buenos Aires, acreditado por la Joint Comission International, ha formado un equipo de profesionales dedicados a abordar esta problemática en forma conjunta,  integrado por los servicios de Dermatología, Cirugía Plástica, Kinesiología, Terapia Intensiva, Enfermería y Secciones de clínica médica como Medicina Domiciliaría y Geriatría.

Objetivo
Ofrecer recomendaciones simples y prácticas para la prevención de las úlceras por presión que puedan ser utilizadas por cualquier profesional de salud,  relacionadas con el cuidado posicional en la cama y el plan de movilización. Los conceptos son un resumen del  Primer Consenso de Úlceras por Presión (PRICUPP) presentado en la Academia Nacional de Medicina en diciembre del 2017.

¿Que son las úlceras por presión, por qué aparecen y en dónde?
La úlcera por presión es una lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de Isquemia (falta de oxigenación del tejido), que puede afectar  todas las capas de la piel (epidermis, dermis e hipodermis), y también músculos, articulaciones y hasta el tejido óseo. La principal causa de su formación es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y  los tejidos involucrados entre estos. Por un lado tenemos el plano duro esquelético y prominencias óseas fisiológicas o deformantes del paciente y el otro plano duro generalmente externos a él, representado por la cama, silla, calzado u otros objetos, y en el medio tejidos blandos como piel, grasa y músculos ⁽⁴⁾.

Su aparición depende de diversos factores, principalmente el déficit de movilidad relacionado al confinamiento en cama por periodos prolongados, a la presencia de alteraciones nutricionales, percepción sensorial disminuida e incontinencia urinaria y fecal; además, factores como: la edad, fricción, humedad, estado de conciencia, postintervención quirúrgica, diabetes mellitus y procesos terminales. El tiempo de exposición a dichos factores, determina la frecuencia y localización de las UPP.

Las zonas más afectadas son la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.  Sin embargo, aunque las situaciones de déficit presentes en el paciente son susceptibles de prevención, siguen siendo un problema común y con enormes costos económicos y sociales para los pacientes, familiares, hospitales y sistemas de salud.

¿Cómo se Clasifican las Úlceras Por Presión?

⁽⁵⁾

Aspectos comunes en distintos países
La mayoría de estas lesiones ocurren en hospitales públicos ⁽⁶⁾ especialmente en las unidades de cuidados críticos y centros de geriatría. Las más frecuentes son las lesiones tipo I y las regiones más comunes en adultos son las zona sacra (65%) y los trocánteres y talones (30%). También los niños pueden desarrollar estas lesiones y la zona más común es la occipital. En los países Latinoamericanos las estadísticas  disponibles son muy pobres y varios de estos países carecen de estudios epidemiológicos ⁽⁶⁾. De esto se desprende la importancia de generar estadísticas representativas para obtener información y establecer pautas claras de prevención y manejo de esta patología.

En Argentina la Academia Nacional de Medicina (ANM) preocupada por el impacto de esta enfermedad y en conocimiento de la ausencia de pautas  nacionales convocó a profesionales de distintas especialidades y pertenecientes a diversas sociedades científicas para impulsar la creación del Primer Consenso de Úlceras por Presión (PriCUPP) y elaborar un documento sobre esta temática. Participaron del mismo, médicos de distintas especialidades, kinesiólogos, enfermeras, psicólogos y metodólogos e implementaron una guía esencial para la prevención, diagnóstico y tratamientos de las UPP. Esta guía fue coordinada por los Académicos Prof. Dr. Fortunato Benaim y el Prof. Dr. Jorge Neira y se formó un comité organizador formado por la Dra. Estela Bilevich, La Dra. Anahí Belatti y el Dr. Roberto Mengarelli. Los objetivos del consenso fueron:

1. Determinar la incidencia y prevalencia reales de las UPP en Argentina.
2. Reducir la incidencia y prevalencia de las UPP.
3. Reducir los costos de atención.
4. Reducir los riesgos y aumentar la calidad de vida.
5. Decidir estrategias adecuadas de prevención.
6. Mejorar el seguimiento de las UPP.
7. Generar educación y entrenamiento del personal de salud, el paciente y los cuidadores.
8. Generar el concepto de manejo interdisciplinario.
9. Mejorar la comunicación y la coordinación de los distintos sectores de salud implicados en la problemática.

El PriCUPP es un consenso  dividido en 9 capítulos que contienen todos los conocimientos relacionados con las UPP ⁽⁶⁾ y tiene un grado de recomendación C. Este consenso se podrá encontrar en el sitio web de la Academia Nacional de Medicina, de la Asociación Interdisciplinaria Argentina de Cicatrización de Heridas (AIACH) en formato PDF. El presente consenso fue desarrollado por un grupo interdisciplinario de profesionales destacados en el área del tratamiento de heridas y representa a las asociaciones y sociedades científicas más importantes de nuestro país. Cada aspecto relacionado con las UPP fue presentado, discutido, revisado y modificado por todo el grupo de profesionales y finalmente distintos miembros del consenso realizaron evaluaciones críticas de la evidencia disponible. Esta publicación está diseñada para el uso de todos los profesionales de la salud, independientemente de su disciplina. Puede ser aplicado en todos los entornos clínicos, incluyendo hospitales, servicios de rehabilitación, atención a largo plazo, atención domiciliaria y centros de tercer nivel. La preocupación alcanza a otros países y existen consensos, revisiones y guías de práctica clínica desarrolladas en otros países para dar directrices en el manejo de esta patología. Entre ellos se destacan el National Ulcer Advisory Panel (NPUAP), el European Ulcer Advisory Panel (EPUAP) y la Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA).  Durante el desarrollo de estas guías se utilizó metodología científica disponible y también la opinión de expertos para hacer las recomendaciones ⁽⁵⁾.

Movilización y Cuidado Postural en el Paciente de Alto Riesgo
La relevancia de los cuidados del paciente crítico debe estar muy presente en todos los profesionales que trabajan en Unidades de Cuidados Intensivos o en Unidades Cardiológicas. La inmovilidad y la prevalencia de UPP, son dos condiciones estrechamente ligadas y tienen tal magnitud, que, a estas últimas, se las considera la “epidemia bajo las sábanas”. La aparición de UPP denota fallas del equipo médico y una pobre calidad del sistema de salud. Los pacientes críticos, que en general requieren ventilación mecánica, suelen desarrollar debilidad muscular que complica la patología de base y la capacidad de recuperación. La inmovilidad, la respuesta inflamatoria sistémica, el estado nutricional deficiente y la administración de agentes farmacológicos, contribuyen a potenciar la debilidad neuromuscular. La disminución de la actividad física en estos pacientes, produce disminución de la capacidad funcional en los sistemas músculo esquelético y cardiovascular. En los últimos 20 años, se estableció que el reposo en cama excesivo y la disminución de la actividad física, son factores de riesgo de una amplia variedad de enfermedades agudas y crónicas. Esta situación tiene singular importancia en los pacientes postquirúrgicos internados en una unidad de cuidados intensivos (UCI). El impacto de la inactividad tiene una clara repercusión en los sistemas mencionados y a su vez, la mejoría funcional de ambos, aumenta la independencia progresiva de los pacientes y permite una estadía más corta en las UCI. En los últimos años, la movilización precoz del paciente en la UCI, recibió considerable atención en la literatura científica, en donde se enfatizan factores como la recuperación de la función, la duración de la ventilación mecánica, el tiempo de estadía en el hospital y la mortalidad ^(7,8,9). La movilización de los pacientes en UCI supone riesgos. La inserción y la reinserción de los catéteres pueden ser una causa de infección, además de provocar tensión y disconfort. Por otro lado, los equipos de soporte cardíaco y respiratorio, la medicación sedante, los trastornos del sueño y los disbalances de electrolitos, dificultan la movilización y los cambios de posición. En este sentido, debe diseñarse un plan metódico con control estricto por parte del sector de kinesiología y enfermería, con participación de todo el equipo médico.

Repercusión en el Sistema Músculo-esquelético
Los músculos esqueléticos representan el 45% del cuerpo humano. Dependen fundamentalmente de la actividad física y ante la privación de ésta, responden disminuyendo su capacidad contráctil y su fuerza. En algunas publicaciones, se demostró que la fuerza muscular esquelética disminuye 1% a 1,5% luego de un día de reposo estricto en cama ^(10,11). La pérdida de fuerza de los músculos esqueléticos puede aumentar según las condiciones de enfermedad de los pacientes y también según los diferentes grupos musculares y el tipo de músculo. La pérdida de fuerza es mayor en las fibras musculares tipo II que en las tipo I. Estas últimas, están más atrofiadas, sobre todo, en los músculos antigravitatorios, debido a que tienen un área de sección alta. En este sentido, en un paciente postquirúrgico internado en UCI, es muy probable que la pérdida de fuerza sea mayor en los músculos del miembro inferior que en la mano, ya que los primeros son esencialmente antigravitatorios. Estas características de la pérdida de fuerza tienen una aplicación clínica clara, ya que un plan de ejercicios para estos músculos, es de vital importancia para lograr una sedestación y bipedestación lo más pronto posible. Los hallazgos indican que las fibras tipo I, pierden miofilamentos y proteínas contráctiles como respuesta a la inactividad. Algunos autores ^(12,13) han demostrado que, un programa variado de actividad física puede revertir o preservar la fuerza muscular aún en períodos prolongados de inmovilidad. Asimismo, las técnicas de elongación durante la inmovilización, parecen retardar la atrofia y demorar, de este modo, la invasión de proteínas no contráctiles en músculos y tendones. Es por ello, que frente a pacientes críticos, el rehabilitador deberá tener en cuenta estas consideraciones y preparar un plan de estimulación muscular ya sea mediante movilización pasiva o activa, técnicas de elongación y electroestimulación. Al igual que el músculo, el hueso también responde a la actividad física. La relación entre formación de hueso y resorción ósea está influenciada por el stress colocado sobre el hueso. Este fenómeno, conocido como la ley de Wolff, determina que la densidad ósea sea directamente proporcional al stress que soporta. A menudo, los pacientes postquirúrgicos críticos demoran la deambulación por diferentes razones. Según algunos estudios, el decúbito obligado y prolongado produce una pérdida del 1% de la densidad ósea en la columna vertebral ⁽¹⁴⁾. Otro autor ⁽¹⁰⁾, informó una disminución del 6% al 40% en la densidad ósea luego de solo 4-6 semanas de reposo en cama. Al parecer, la pérdida es fundamentalmente de hueso trabecular más que cortical. El cuello femoral es una de las estructuras más afectadas y predispone al paciente a tener riesgo de fracturas cuando comience la bipedestación y la marcha. Por este motivo, el rehabilitador debe considerar esta situación y disminuir, en instancias iniciales, la descarga de peso mediante la utilización de ortésis (muletas, andadores, etc.). El entrenamiento durante el periodo de reposo en cama, puede revertir en forma parcial la desmineralización, aunque se ha postulado que, en situaciones prolongadas, el hueso trabecular nunca recobra su arquitectura previa. Además, los pacientes pueden tener hipercalcemia, anormalidad que induce debilidad muscular, arritmias, vómitos, anorexia y dolor abdominal. En algunas ocasiones, se producen depósitos de calcio en las articulaciones, que contribuyen al dolor y a la inmovilidad. Por lo tanto, es necesario preparar un plan de ejercicios pasivos y activos, que sea aplicable y seguro, y que contemple las distintas etapas por las que transcurre la evolución clínica de estos pacientes críticos. No obstante, la necesidad de tratamiento de rehabilitación neuromuscular en la UCI permanece como una incógnita. Son muy pocos los trabajos publicados al respecto y basados en la bibliografía existente, la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva concluyeron, en un trabajo conjunto, que había solamente un nivel C de recomendación para las evidencias de eficacia de la terapia física en pacientes críticos. Esto significa que los trabajos publicados no son controlados ni aleatorizados. El mayor nivel asistencial en estos pacientes, es en el cuidado respiratorio y esta es la intervención más importante en los pacientes quirúrgicos de alto riesgo. El plan de tratamiento debe incluir la movilización de todos los segmentos articulares mediante técnicas pasivas o activas asistidas. Las primeras, permiten mantener libres las articulaciones sin perder los rangos de movilidad fisiológicos y las segundas, permiten la actividad motora mínima para luego comenzar las actividades funcionales básicas para facilitar la independencia progresiva del paciente. En la medida en que la evolución clínica lo permita, se debe comenzar el plan de rehabilitación del tronco para iniciar la sedestación. Esta posición debe ser mantenida en un principio con elementos como cuñas, almohadones u otros dispositivos que ayuden al paciente a quedar estable. A partir de la sedestación correcta, el paciente inicia el plan de bipedestación y ambulación con ortésis que lo asistan para lograr una mecánica correcta. El Kinesiólogo que trabaja con pacientes críticos, debe tener una formación sólida y conocer la respuesta del organismo frente a diversos estímulos. La consulta con el cirujano o el médico terapista, debe ser frecuente para poder avanzar en forma segura sin poner en riesgo la evolución del paciente.

Cambios de Decúbito de Pacientes Críticos
“Cambiar la posición del paciente una vez por hora puede representar la diferencia entre la vida y la muerte”. Este concepto, representa en nuestros días, un desafío para los profesionales que desarrollan su actividad en la atención de pacientes críticos. Es por ello que es necesario conocer las recomendaciones básicas generales para la prevención de lesiones por apoyo, conocidas como UPP. A continuación, se detallan las principales acciones: 1) Comenzar la movilización en las primeras 24 horas teniendo en cuenta el estado clínico del paciente. 2) Utilizar elementos de soporte para mantener diferentes posiciones y aliviar regiones de presiones tisulares. 3) Evitar la inmovilización absoluta, salvo indicaciones médicas específicas; en estos casos particulares, por periodos de tiempo lo más breve posibles. 4) Evitar el decúbito lateral puro porque produce lesiones en el trocánter mayor. 5) Evitar el apoyo de los talones sobre la cama. 6) En pacientes que requieran elevación de la cabecera en 30° por su condición respiratoria, prestar especial atención a la región sacra modificando la zona de apoyo en forma alternativa. 7) Mantener secas las zonas de apoyo. 8) Movilizar a los pacientes en forma progresiva, 4 veces por turno (cada 8 horas) siguiendo un plan establecido previamente. La frecuencia sugerida es de 8-10 veces por articulación. 9) Proteger la región de la cabeza mediante almohadas con gel. 10) Fomentar la participación de la familia en el programa establecido, con consignas claras dadas por el equipo de salud. La frecuencia de los cambios de posición para prevenir la isquemia es variable y depende de muchos factores relacionados con las características propias del paciente, la patología que lo afecta, la edad y el tiempo de permanencia en las UCI. En 1961, Kosiak ⁽¹⁵⁾ recomendó realizar los cambios cada 1-2 horas en base a las reacciones tisulares de los tejidos en sujetos sanos. Este protocolo también fue recomendado por la Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ). Un estudio publicado por Bliss, en pacientes con lesiones graves de la médula espinal, encontró que los cambios de posición cada 2 horas eran adecuados, aunque había regiones que requerían menor frecuencia para evitar las lesiones. Otro estudio experimental, publicado por Knox ⁽¹⁶⁾ concluyó que los cambios de posición cada 2 horas pueden ser insuficientes; por lo tanto, dado que existen revisiones de los estudios y metaanálisis pertinentes que no alcanzan a dar niveles de evidencia científica, este documento expresa el consenso de la opinión de expertos y sugiere una indicación general de rotación cada 2 horas como regla de oro en la prevención de UPP. Esto no invalida las modificaciones que se realicen en la práctica clínica diaria entre el paciente, el equipo de salud y su cuidador, medio en el cual se adaptará una regla general a la singularidad del caso a tratar.

Necesidades Básicas de Elementos para Posicionar a los Pacientes (Kit sugerido)
Para el posicionamiento correcto en las UCI o en otras áreas del hospital, el kinesiólogo y el personal de enfermería, deben contar con una serie de elementos que permitan colocar a los segmentos corporales en posición funcional con la mínima presión posible. Para ello, se diseñó un Kit que cumple con las necesidades mencionadas y que consiste en: almohadones de gel para cabeza, sacro y talones, 2 férulas de tobillo en 90°, 2 triángulos para miembros superiores, 1 cubo de 40cm por 40cm para sentar al paciente, 1 apoya pies de 40cm por 50cm, 2 almohadas convencionales y un triángulo para separar los miembros inferiores. La cantidad de kits dependerá de la cantidad de camas de las UCI y en general, se necesita un kit cada 4 camas. Los elementos deben estar recubiertos de material lavable y estar aprobados por el sector de Infectología.

Guía General para el Posicionamiento de los Pacientes
Múltiples estrategias en el tipo de intervención son necesarias para prevenir y tratar a las UPP. Adecuada elección de las superficies de apoyo, redistribución periódica de la presión, protección de las prominencias óseas y consideración especial del tipo de paciente y sus necesidades son aspectos fundamentales del plan de cuidado. Algunas regiones tales como los talones, la cabeza del peroné, el trocánter mayor,  las tuberosidades isquiáticas, el sacro, la escápula y la zona occipital pueden sufrir especialmente la concentración de la presión. Hay que destacar que las UPP no se producen solamente por el factor de presión sino que se acoplan la fricción y el cizallamiento. La fricción es la fuerza tangencial que actúa en forma paralela a la piel. Produce erosión de la misma con ruptura epidérmica generalmente por el roce de las sábanas o de cualquier superficie áspera, inflamación con eritema y flictenas por despegamiento. El cizallamiento ocurre cuando el hueso es desplazado en sentido contrario a la piel y el músculo subyacente es traccionado entre la inserción muscular y la piel fija en su posición original. Estos tres fenómenos que generalmente ocurren simultáneamente son los productores de las UPP. Existen factores intrínsecos como es el estado nutricional, la edad, el tipo de medicación, estado de conciencia  y cirugías previas.

En 1992 la AHRQ publicó una guía de posicionamiento básico para los pacientes críticos. Incluye las siguientes recomendaciones:

1. Mantener los talones protegidos y elevados de la superficie de la cama.
2. Mantener elevada en 30° la cabecera de la cama si la situación clínica del paciente lo permite.
3. Cambiar la posición del paciente cada 2 horas.
4. Las superficies de apoyo no reemplazan a los cambios de posición.
5. Limitar la rotación de los pacientes a 30°, ya sea desde el decúbito dorsal o ventral para evitar la lesión en el trocánter mayor.
6. Corregir la posición de los pacientes para evitar sobrecargas sobre úlceras o heridas preexistentes.
7. Eliminar la utilización de aros para posicionar a los pacientes.
8. Utilizar almohadas o cuñas para separar las prominencias óseas.
9. Evitar colocar al paciente sobre eminencias óseas cuando exista eritema irreductible.
10. Utilizar elementos de ayuda manual para reducir la fricción y el cizallamiento. No arrastrar al paciente y levantarlo para cambiar de posición utilizando un triángulo suspendido en la cama.

Posiciones Básicas Recomendadas para Rotar a los Pacientes

1. Decúbito dorsal con 30° de rotación hacia la derecha (Fig 1)
2. Decúbito dorsal con 30° de rotación hacia la izquierda (Fig 2)
3. Decúbito ventral con 30° de rotación hacia la derecha (Fig 5)
4. Decúbito ventral con 30° de rotación hacia la izquierda (Fig 6)
5. Decúbito dorsal aliviando la presión con un triángulo debajo de la región glútea derecha (Fig 3)
6. Decúbito dorsal aliviando la presión con un triángulo debajo de la región glútea izquierda (Fig 4)
7. Decúbito dorsal con elevación de la cabecera en 30° y control en la posición de los pies (Fig 7)
8. Decúbito dorsal con flexión de caderas y rodillas y control de ambos pies (Fig 8)

Fotos con Posiciones Recomendadas de acuerdo al Texto Detallado Previamente

Recomendaciones Generales para la Prevención de UPP

• La movilización debe comenzar en las primeras 24 hs. luego de la internación.
• Utilice elementos de soporte (almohadas, cuñas, triángulos, etc.) para mantener cada posición.
• La inmovilización es totalmente desaconsejada con la excepción de una indicación médica específica y en general por breves períodos de tiempo.
• Evitar el decúbito lateral puro y extremo porque lesiona la zona del trocánter mayor.
• Un paciente debe ser movilizado en algunas de las posiciones preestablecidas al menos 4 veces por turno. Siempre proteger la región de la cabeza con un protector de gel.
• Evitar el apoyo de los talones sobre la cama.
• En pacientes que requieran por su condición respiratoria la elevación de la cabecera en 30º se debe proteger la región sacra con la posición 1 o 2.
• Mantenga secas las zonas de apoyo.
• En pacientes especiales por su enfermedad de base consulte al Servicio de Kinesiología.
• Haga participar a la familia de los pacientes en este tipo de cuidado postural.

Conclusiones

Las úlceras por presión representan un problema que depende de muchos factores. Pacientes con quemaduras graves, con lesiones medulares, con graves traumatismos, con lesiones severas del sistema nervioso central y con Covid 19 en estado crítico son afectados por las úlceras por presión. Sin embargo, hay recomendaciones y prácticas simples de realizar por cualquier profesional de la salud. Médicos, Kinesiólogos y Enfermeros que asisten pacientes críticos deben conocer los principios básicos de prevención y aplicarlos en forma metódica. En este trabajo se detallan aspectos fundamentales del control de posiciones y planes de movilización de fácil realización.  Para ello es necesario que el equipo médico actúe en forma coordinada e interdisciplinaria y que todos ellos se sientan involucrados en la tarea a desarrollar. No es suficiente el compromiso de un solo profesional y el estado de alerta de cirujanos, médicos terapistas, kinesiólogos, enfermeros y personal de apoyo debe constituir el primer eslabón de este programa.

Bibliografía

1. Ayello EA, Frantz R, Cuddigan J, Jordan R: Methods for determining pressure ulcer prevalence and incidence. In: Cuddigan J, Ayello EA, Sussman C eds. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcers inAmerica: Prevalence, Incidence and Implications for the future. Reston, VA; 2001:11-17.
2. International Guidelines. Pressure Ulcer Prevention: Prevalence and Incidence in Context. A consensus Document. London: Medical Education Partnership(MEP) Ltd;2009.
3. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP). NPUAP Consensus Development Conference Definition. Washington DC: Author; 1997.
4. Blanco López, JL. Definición y clasificación de las úlceras por presión, El Peu, 2003,23(4): 194-198.
5. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
6. PriCUPP: Primer Consenso de Ulceras por Presión. Bases para la Implementación de un Programa de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Ulceras por Presión. Academia Nacional de Medicina 2017.
7. Bloomfield SA. Changes in musculoskeletal structure and function with prolonged bed rest. Med Sci Sports Exerc 1997;29(2): 197-206.
8. Kress JP. Clinical trials of early mobilization of critically ill patients. Crit Care Med 2009;37(suppl): s442-s447.
9. De JB, Sharshar T, Lefaucheur JP. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA 2002; 288(22):2859-2867.
10. Brower RG. Consequences of bed rest. Crit Care Med 2009; 37(suppl): 422-428
11. Allen C, Glasziou P, Del MC. Bed rest: a potentially harmful treatment needing more careful evaluation. Lancet 1999; 354: 1229-1233.
12. Kasper CE, McNulty AL, Otto AJ, Thomas DP. Alterations in skeletal muscle related to impaired physical mobility: an empirical model. Res Nurs Health 1993;16(4); 265-273.
13. Herbert RD, Balnave RJ. The effect of position of immobilization on resting length, resting stiffness and weight of the soleus muscle of the rabbits. J Orthop Res 1993; 11(3): 358-366.
14. Lee TC, Taylor D. Bone remodeling: should we cry Wolff. Irish J Med Sci 1999; 168(2): 102-105.
15. Kosiak M. Etiology of decubitus ulcers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 1961;42(1); 19-27.
16. Knox DM et al. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Advances in Wound Care 1994: 7(1); 48-56.

 PD: los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.