Dra. María Dora Espinosa González
Cirujano Plástico Pediátrico, Presidente Sociedad Chilena de Quemaduras. Cirujano Corporación de Ayuda al Niño Quemado, COANIQUEM. Santiago Chile.
Correo: mariadoritae@gmail.com
Introducción
Chile, oficialmente República de Chile1, es un país soberano y su capital es la ciudad de Santiago.
Está situado a lo largo de la costa occidental del cono sur de Sudamérica, entre el segmento más alto de la Cordillera de los Andes y el Océano Pacífico. Su forma es única, es uno de los países más largos del mundo, con 4.270 km de longitud2, pero también uno de los más angostos, con una anchura promedio de solo 180 km. Limita con Perú al norte, Bolivia al nordeste y Argentina al este.
Posee toda clase de climas existentes en el planeta, a excepción del clima tropical. La lengua oficial de Chile es el español, y su moneda el peso chileno. La población es mestiza, mezcla de europeos e indígenas, cuyas tradiciones aún se perciben en algunas zonas del país. La tasa de alfabetismo es de 94%, sobresaliendo como una de las más altas de Latinoamérica.
De acuerdo al último censo del año 2017, posee una población 17.574.003 habitantes3, que se distrubuyen a lo largo de las 16 regiones en que se divide el país desde el punto de vista administrativo4. Otro dato importante a considerar es que 62,4% de la población se concentra en las regiones Metropolitana (40,5%), Biobío (11,6%) y Valparaíso (10,3%)3.
Organización del Sistema de Salud Chileno
El sistema de salud Chileno es de carácter mixto5, en el que convive un sistema público con uno privado, con diferentes fuentes de financiamiento, aseguradores y prestadores. Figura Nº1.
El sector público de salud contempla dos subsistemas, el de las FFAA y de Orden y el sistema público propiamente tal.
En relación a la forma de financiamiento, en el Sistema público, se realiza desde dos grandes fuentes:
- Aporte fiscal directo al Ministerio de Salud, a través de la Ley de Presupuestos, financiado por ingresos de la nación.
- Contribución de los trabajadores activos, que cotizan un 7% de su renta imponible, para el asegurador estatal, que es el Fondo Nacional de Salud, FONASA.
El servicio estatal que atiende al 81,9 % de la población6, es administrado por FONASA, permite a sus beneficiarios el acceso a prestadores de salud tanto en la Modalidad de atención institucional (MAI), a través de la red de hospitales, consultorios y Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), como en la modalidad de libre elección (MLE), a través de clínicas y centros de salud privada, por medio de convenios y la compra de bonos.
En tanto, el sistema privado de salud, donde se encuentra el 13 % de la población6, se financia a través de la cotización legal del 7%, pudiendo agregarse una cotización voluntaria al objeto de contar con un plan de salud con mayor cobertura. Es administrada por las Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES, instituciones que actúan como aseguradoras de prestaciones de salud y los prestadores de salud corresponden a las clínicas y centros médicos privados.
Además, los empleadores se encuentran obligados mediante la Ley Nº 16.744 que establece normas sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales (BCN 2016.b) a cotizar un 0,9% para cubrir el seguro de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales en alguna mutual.
FONASA es una Institución solidaria que no discrimina por edad, sexo, género, nivel de ingresos, número de cargas familiares, enfermedades preexistentes ni nacionalidad.
Los beneficiarios son trabajadores dependientes, independientes, carentes y pensionados, e incluye a los cotizantes y sus cargas.
El sistema de salud chileno, en cuanto a la prestación de servicios, adoptó un modelo de gestión en red7, que está organizado sobre una base territorial de 29 Servicios de Salud, cada uno de ellos conforma una Red Asistencial.
La Red Asistencial de cada Servicio de Salud esta constituida por hospitales de distinta complejidad y establecimientos de atención primaria de su territorio.
El funcionamiento de estas redes se basa en la definición de carteras de servicios, de acuerdo a la complejidad y especialización, tanto tecnológica como de recurso humano, que se complementa entre establecimientos de un mismo Servicio de Salud, y a su vez la Red Asistencial de cada Servicio de Salud deberá colaborar y complementarse con la de los otros Servicios, para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población8.
En la organización de los Servicios de Salud, hay redes que se definen al interior de éstos mismos, que denominamos redes locales y por otra parte están las macroredes o redes de alta complejidad que son nacionales y abarcan a más de un Servicio de Salud o territorio, las cuales son definidas desde el Ministerio de Salud.
Las macroredes, corresponden a redes de atención que concentran prestaciones de salud en algunos establecimientos, dada la alta complejidad y especificidad de ellas, procurando la instalación de polos de desarrollo en determinados puntos del país donde se concentran los recursos tecnológicos y humanos especializados.
Las macroredes que están definidas actualmente en esta lógica son las siguientes:
1. Redes neuroquirúrgicas
2. Redes cardioquirúrgicas
3. Redes oncológicas
4. Redes neonatológicas
5. Redes de salud mental
6. Redes de trasplantes
7. Redes de gran quemado
8. Red de fisura labiopalatina
9. Red de infertilidad
10. Red de medicina transfusional
11. Redes ECMO (membrana de oxigenación extra corpórea)
Organización de la Atención de Pacientes Quemados en Chile
La organización de la atención de pacientes quemados en Chile, se ha ido articulando a través del tiempo, con varios hitos, como son la incorporación de los pacientes quemados a las Garantias explícitas de Salud en el 2007, la definición de las redes de atención y la más reciente herramienta en el año 2017, el Registro Nacional del Quemado, RNQ.
A. Incorporación a Garantías Explícitas de Salud, GES.
Las garantías explícitas de salud son un conjunto de beneficios garantizados por ley para las personas afiliadas al FONASA y a las Isapres9 y las garantías exigibles son:
Acceso: Derecho por Ley de la prestación de Salud.
Oportunidad: Tiempos máximos de espera para el otorgamiento de las prestaciones.
Protección financiera. El beneficiario cancelará un porcenteje del valor de la prestación
Calidad: Otorgamiento de las prestaciones por un prestador acreditado o certificado.
En el año 2007, a través del decreto Nº 4410, el Ministerio de Salud del Estado de Chile, decide incorporar bajo la modalidad GES, el problema de salud “Gran Quemado”, por ser un problema de salud pública no programable, que implica una situación de riesgo vital, es de alto costo y requiere un tratamiento altamente especializado y estandarizado.
La garantía de acceso determina que, todo beneficiario tendrá acceso a tratamiento y seguimiento, siempre que cumpla con los siguientes criterios de inclusión, definidos en la Guía Clínica del Gran Quemado11 y Norma Técnica Médico Administrativa12 vigente.
• Índice de gravedad > 70 puntos. Método de cálculo se muestra en tablas Nº 1 y 2.
• Quemaduras tipo AB o B, > 15 % de la superfice corporal en menores de 12 años, o > 20% en mayores de 12 años.
• Quemaduras tipo AB o B, en el mayor de 65 años, ≥ 10% de la superficie corporal.
• Pacientes víctimas de quemaduras con lesión en la vías respiratorias, quemaduras profundas y extensas de manos, pies o región perineal, quemaduras panfaciales, quemaduras eléctricas de alto voltaje, asociadas a politraumatismo o traumatismo encefalocraneano, shock de cualquier origen, o comorbilidades graves.
En cuanto a oportunidad de tratamiento10, el paciente debe ingresar a un prestador con capacidad resolutiva, dentro de las 72 horas, desde la confirmación diagnóstica y para el seguimiento, primer control médico dentro de 15 días.
Es importante destacar que es de responsabilidad del centro de referencia asignar el cupo para el traslado del paciente y si no tiene disponibilidad, debe buscarle en otro prestador de la red o en el Extra sistema. Además, en centro de referencia debe de prestar asesoría en el manejo inicial, antes de que se concrete el traslado.
Tiene elementos de calidad, por lo que se elaboran guías clínicas específicas11 y requiere contar con un ordenamiento de los prestadores en relación con sus capacidades resolutivas, lo que implica infraestructura, equipamiento, insumos y recurso humano con experticia, en resumen, un prestador acreditado definidos en la Guía de Redes Atención Ges y no GES8.
La protección financiera establece los montos de copago por parte de los usuarios, que son un 0% para beneficiarios FONASA A y B, 10% FONASA C y 20% FONASA D e Isapres13 e incluye un listado específico de prestaciones14, en que están detalladas cada una de las acciones para los pacientes graves, críticos y de sobrevida excepcional.
B. Redes de Atención Gran Quemado
La implementación de las garantías explícitas de salud, requiere definir las redes de atención para cada problema de salud vigente en el Decreto GES, de tal manera en que los flujos de usuarios estén preestablecidos para otorgar oportunidad en el acceso y capacidad resolutiva en el nivel que corresponda según la necesidad de la persona.
Revisaremos por separado la Red de adultos y la pediátrica.
Red asistencial Gran Quemado adulto
De acuerdo al censo 20173 la población mayor de 15 años corresponde al 80% de la población, que son 14.059.202 habitantes.
En la figura Nº 2, se muestra el estado actual de la red asistencial Gran Quemado adulto.
En la región metropolitana se encuentra el Hospital de Urgencia Asistencia Pública, HUAP, como único centro de referencia nacional para pacientes adultos de sobrevida excepcional y también pacientes graves y críticos de aquellas regiones que no tienen capacidad resolutiva.
Existen otros dos centros ubicados en el sur del país, que reciben pacientes graves y críticos, el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción, que quedó con graves deficiencias de infraestructura después del terremoto del 2010 y el Hospital de Puerto Montt.
Recientemente en el año 2020, se acredita el Hospital Ernesto Torres Galdames de Iquique, que aparece como un nuevo futuro polo de desarrollo en el norte del país.
La tabla Nº 3, nos permite comparar los 4 centros de referencia a nivel nacional, en cuanto al número de servicios de salud que atiende, la población asignada, cantidad de camas, recurso humano, disponibilidad de quirófano y número de egresos anuales, según la fuente de datos por Grupos Relacionados Diagnóstico, GRD15.
Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD), es un sistema de clasificación de amplio uso mundial que permite conocer la casuística y complejidad hospitalaria, los productos y servicios finales brindados y la calidad de servicios de éstos, por tanto contribuye en forma clave en la evaluación del desempeño, más aún cuando ésta se asocia a la estructura de la facturación y costo por paciente.
Actualmente en Chile 65 establecimientos de alta complejidad, tienen implementado Unidades de Análisis y Registros clínicos, aplicando el sistema de clasificación de GRD en su versión 2.3.
El HUAP es un centro de referencia robusto, con una dotación de 13 cirujanos altamente calificados, cuenta con intensivistas propios y un equipo de rehabilitación que interviene desde el ingreso del paciente y que trabaja bajo el modelo de gestión “Case Manager”16 y dispone de 2 quirófanos diarios, de lunes a viernes de 8 a 17 horas.
Los otros 3 hospitales que tienen una dotación bastante diferente, destaca el más nuevo, en Iquique, que cuenta con un equipo de cirujanos más numeroso, lo mismo ocurre con la disponibilidad de quirófano.
Red asistencial Gran Quemado pediátrico
La población menor de 15 años de acuerdo al censo 20173, corresponde al 20% de la población, es decir 3.514.801 habitantes tienen entre 0 y 14 años.
La red pediátrica es más amplia y descentralizada, cuenta con 6 centros de referencia para recibir pacientes graves, críticos y de sobrevida excepcional, ubicados estratégicamente en las regiones que concentran la mayor cantidad de población, 4 de ellos en la región Metropolitana, 1 en la región de Valparaíso y otro en la región del Biobío.
A principios del 2021, la red pediátrica contaba además con 6 hospitales a lo largo del país con capacidad de resolver paciente graves, pero el 30 de enero 2021 se registró un gran incendio en el Hospital Clínico San Borja Arriarán, lo que significó la pérdida de unos de los centros de referencia de alta complejidad.
Este hospital tenía una población asignada de 550.000 menores de 15 años, que rápidamente hubo que redistribuir, haciendo un rediseño de la red para dar respuesta a esta baja, logrando mantener los 6 centro de referencia de alta complejidad.
Actualmente la red pediátrica queda configurada como se muestra en la figura Nº3.
Pensando en la calidad de la atención y la descentralización, surgen 3 nuevos establecimientos para atender pacientes graves en Arica, Iquique y La Serena.
El hospital de La Florida, en la región metropolitana, complejiza su atención para recibir pacientes graves, críticos y de sobrevida excepcional y amplía su cobertura de 1 Servicio de Salud, que era el Metropolitano Sur Oriente a 3, incluyendo ahora al Servicio de Salud de Aysén y Magallanes.
Así se logra que los otros 3 centros de referencia de la región metropolitana, el Hospital Luis Calvo Mackenna, Roberto del Río y Exequiel González Cortés, aumenten la cobertura de servicios de salud, apoyando a la red sur, que antes absorbía el Hospital San Borja Arriarán, y además el Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción y el de Puerto Montt colaboran recibiendo pacientes de otra redes.
En la tabla Nº 4 se comparan los 8 centros de referencia para pacientes graves en edad pediátrica, con los datos que se lograron recopilar.
7 de los 8 hospitales no tiene una unidad definida, sino camas indiferenciadas dentro del servicio de pediatría, excepto el hospital de Temuco que tiene una Unidad de Quemados con 6 camas y en relación al recurso humano sólo el Hospital de Iquique cuenta con cirujanos exclusivos para la atención del gran quemado pediátrico.
Las unidades pediátricas con capacidad resolutiva para pacientes graves, críticos y de sobrevida excepcional ubicadas en la Región Metropolitana, se muestran en la tabla Nº 5.
Todos estos hospitales cuentan con una Unidad de Quemados definida físicamente, con entre 6 y 8 camas y la dotación de recurso humano también similar entre ellos.
C. Registro Nacional del Quemado
Es una plataforma informática17, de notificación en línea por parte de las unidades de emergencia (UEH) de pacientes grandes quemados, se crea en el año 2017 como una iniciativa que surge desde el centro de más alta complejidad, el HUAP, y que se extiende para el funcionamiento oficial a nivel país.
Nace como una herramienta para agilizar la gestión del traslado y dar continuidad a la atención del paciente gran quemado adulto, contribuyendo a disminuir las brechas existentes en este grupo de pacientes.
Para implementar todas sus fases esta estrategia a lo largo del país, en el año 2018 se incorpora la gestión del Registro Nacional de Quemados en el departamento de Salud Digital. Desde entonces se cuenta en Chile con una herramienta que permite:
- Contar con una base de datos Nacional de Quemados GES.
- Optimizar el proceso clínico asistencial del usuario, a través de la visualización en tiempo real de los casos.
- Transparencia en la asignación equitativa de los cupos.
- Colaborar en el cumplimiento de las garantías GES, específicamente gestión de traslado.
- Facilitar la información que requieren los centros de resolución, para asignación del cupo más adecuado.
- Contribuir a la gestión estadística centralizada.
- Resguardar los datos de los usuarios, en un sistema informatico que cumple con elementos de seguridad aprobados por TICS Minsal.
En el año 2020 se incorpora en RNQ la posibilidad de contar con teleasistencia. Esta estrategia permite la comunicación entre los hospitales de origen que están con el paciente gran quemado en su etapa inicial y los centros de referencia, que cuentan con el equipo de atención especializado y que orienta en el manejo inicial, previo a la derivación al cupo más adecuado para su manejo integral. Y también se transforma en un instrumento de resguardo de la Ley de Derechos y Deberes de los pacientes18, porque propende a evitar el tránsito de fotografías a través de redes sociales.
Existen distintos tipos de perfiles para ingresar a la plataforma, cada uno con funciones diferentes que se presentan en la figura Nº4.
En el año 2021 se crea el RNQ pediátrico.
Análisis F.O.D.A.
Fortalezas :
- Implementación de Garantías Explícitas de Salud (GES) para el Gran Quemado.
- Trabajo en Redes Integradas de Servicios de Salud, que permiten un permanente diseño y rediseño.
- Recurso humano comprometido y colaborador, con fuerte conciencia de trabajo en equipo.
- Posiblidad de orientación asincrónica por parte de profesionales que forman parte del equipo de los centros de alta especialización de la red de quemados.
Debilidades:
- Red asistencial aún muy centralizada, especialmente en la atención del paciente adulto.
- Déficit de recurso humano especializado e infraestructura, es necesario estandarizar.
- Formación académica básica insuficiente de los profesionales que intervendrán en el manejo del paciente quemado.
- Falta avanzar en la cultura de registro, gestión del cambio.
- Mejorar la calidad de atención a pacientes quemados no GES.
- Carencia de Banco de Piel a nivel nacional, de acceso equitativo.
Oportunidades:
- Aprovechar las nuevas tecnologías digitales para educar y capacitar a distancia, en forma continua.
- Establecer lazos de cooperación entre países, a través de instancias de intercambio entre sociedades científicas.
- Pasantías para perfeccionamiento y capacitación continua en centros de referencia.
Amenazas:
- Geografía del país, que dificulta los traslados de pacientes y sus familias.
- Sistema político centralizado, que tiende a concentrar los recursos en la Región Metropolitana principalmente.
- Exposición a catástrofes naturales como terremotos e inundaciones.
- Desastres con múltiples víctimas.
Conclusiones y Estado Actual de la Red de Pacientes Quemados
Actualmente existe una mesa de trabajo conjunta entre un comité de expertos y el Ministerio de Salud, para generar estándares y recomendaciones al proceso de atención de pacientes quemados, lo que permitirá trabajar en un plan de cierre de brechas para la atención en cuanto al recurso humano, equipamiento e infraestructura, es decir, definir cuales son los elementos de calidad mínimos que debe tener un centro de referencia. Este comité aporta de manera permanente en la mejora continua del RNQ.
Se están realizando programas de capacitación integral, con el objeto de mejorar la calidad de atención, transmitir la experiencia acumulada y con ello lograr ampliar la red de atención.
También se esta avanzando en la gestión del cuidado y continuidad de la atención de Enfermería, en todas las etapas de la atención, así como en el fortalecimiento de la rehabilitación.
Finalmente señalar que las garantías explicitas en salud (GES) obligan a una revisión permanente de las prestaciones que se entregan, lo que permite una mejora continua de este proceso de atención, siendo este problema de salud uno de los 85 prioritarios para el sector.
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